引言

 

    我国是全球第一个申请血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）高血压适应证的国家。中国专家在ARNI降压领域进行了深入细致的探究工作，想听听他们的独特见解与心得体会吗？

 

    在2021年4月28日举行的“全新E代 云端大咖谈”系列学术活动中，国家心血管病中心阜外医院娄莹教授作为主持人，准确传递ARNI降压专业知识，且对各位嘉宾的发言进行了很好的归纳总结；特邀嘉宾包括中国台湾高血压学会理事长、台大医院王宗道教授，温州医科大学附属第一医院吴高俊教授以及阜外医院高血压中心主任蔡军教授，大咖们结合自己的研究或临床经验，就高血压管理现状及ARNI降压特点及其机制、临床应用等进行深入讨论。欲知ARNI降压之谜如何解开？还原降压真相，就在本文精彩内容！

 

 

 

 

    本期要点

 

    1、高血压管理现状：我国高血压防控形势严峻，亟需能更强效降压、靶器官保护且兼顾并发症管理的新型降压药物。

 

    2、亚洲人群特点及ARNI优势：亚洲高血压人群具有盐敏感、卒中风险大、常伴代谢综合征等特点，ARNI可逐一提供针对性解决方案。

 

    3、ARNI降压特点及背后机制：研究证实，沙库巴曲缬沙坦降压幅度大、起效快、且能24小时平稳控压，而这主要得益于其独特的作用机制，尤其是排钠利尿。

 

    4、ARNI临床应用展望：我国高血压适应证获批在即，预期ARNI将成为广泛高血压患者的降压新选择，临床应用前景光明。

 

 

 

    高血压管理是个老大难问题。娄莹教授介绍，无论在全球还是我国，高血压都是患病人数最多、疾病负担最重的心血管疾病之一。我国高血压防控形势依然严峻，不仅患者基数大，且控制率和达标率都较低，合并症管理也欠佳。对于未来高血压新药的研究趋势，希望能强效降压、靶器官保护并兼顾并发症管理，即符合心血管事件链全程干预的最新理念。

 

    王宗道教授分享了台湾高血压管理经验，其中特别强调居家血压的重要性。蔡军教授作为国家心血管病中心高血压专病医联体的发起人和理事长，介绍了项目初衷及目的在于探讨高血压慢病管理模式，使各级医院医生和患者都能积极参与其中，目前进展顺利，初见成效。吴高俊教授分析，我国高血压防控欠佳的主要原因包括医生、患者及体制等多个方面，并指出目前强化降压是趋势，在可耐受的前提下应将血压降至130/80 mm Hg以下，但除降压外，高血压治疗还应关注靶器官保护和并发症管理，提高生活质量和延长寿命才是最终目的。

 

 

    王宗道教授2020年发表于J Clin Hypertens上的一项综述对首个ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦降压的亚洲和全球证据进行了汇总，他深入分析出亚洲高血压人群具有“盐敏感、易发卒中、常伴代谢综合征”等三大特点，而ARNI的机制恰恰能针对这些特点提供解决方案。这或为亚洲包括我国高血压人群应用ARNI降压获益更佳提供了理论基础。

 

 

    亚洲高血压人群中盐敏感者较多，该类患者大多数表现为反杓型或非杓型，即夜间高血压更明显，受容量因素影响较大。而沙库巴曲缬沙坦本身就可通过提高利钠肽水平来排钠利尿，对亚洲人群的盐敏感特色可能更有帮助。

 

    卒中风险高

 

    相同血压水平下，东方人较西方人脑卒中风险更高，这可能与其中心动脉压、血管僵硬度更高有关，而ARNI可显著降低中心动脉压、改善动脉僵硬度。

 

    伴代谢综合征

 

    高血压常与糖尿病共病，亚洲人糖尿病胰岛素抵抗居多。PARADIGM-HF研究一项分析显示ARNI可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，可能具有一定控糖效果。

 

 

 

    基于目前ARNI已发表的多项降压相关研究，专家们一致认可沙库巴曲缬沙坦强效降压具有以下三大特点：

 

    1、降幅大

 

    吴高俊教授高度认可了ARNI降压幅度，他认为与现有降压药物相比，其降压效果相当理想。头对头研究对比了ARNI与强效降压药物ARB的效果，结果证实，在欧美人群中，沙库巴曲缬沙坦200 mg/d使平均坐位收缩压（SBP）下降幅度>10 mm Hg，显著优于缬沙坦；在亚洲人群中，沙库巴曲缬沙坦同样剂量下降压效果更佳，可使SBP最大降幅达21 mm Hg，显著优于奥美沙坦。

 

 

    2、起效快

 

    蔡军教授介绍了ARNI降压的起效特点。传统降压药如钙拮抗剂用药1周仅可获得最大降幅达50%，2周约75%。而沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可获得最大降压幅度的80%，治疗2周则高达91%；而且，ARNI起效快见于各种治疗剂量（100~400 mg/d），均为治疗1周即可快速降压。

 

 

    3、24小时控压

 

    王宗道教授深入解释了ARNI能够24小时降压的可能机制。目前多项研究一致显示，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著降低患者的24小时动态血压，效果优于ARB；而且，ARNI对夜间血压的降低更明显。

 

    ARNI能够24小时控压仅仅是因其药效时间较长吗？王宗道教授结合自己的研究结果，透过现象看本质，给出了独到见解。他介绍，在盐敏感高血压患者研究中发现，反杓型/非杓型比例约占8成，提示盐敏感与夜间血压高相关联，夜间时容量因素对血压的贡献力量可能更大，而盐敏感者血容量相对较大，因而表现为夜间高血压比例较多。在多项研究中均可看到，ARNI的降压幅度夜间比白天多，而且还是在早上服药的情况下，这个有趣的现象提醒我们，ARNI即使早上服药也能显著降低夜间血压，从而达到24小时控压的效果，根本原因在于其可针对容量因素、排钠利尿，而不仅仅是药代动力学因素如半衰期长的缘故。

 

    王宗道教授还指出，ARNI在排钠利尿的同时，对电解质的影响为中性，不会导致电解质不平衡如低钾、低钠等问题。研究显示，ARNI排钠的多少取决于体内钠水平的高低，当钠水平降低之后排钠量随之减少，不会一直持续过量排出，这一点ARNI与传统利尿剂不同。

 

 

 

 

    与传统降压药相比，ARNI作用机制更为全面，理论上讲可替代或联用传统5大类降压药物。关于ARNI临床应用的展望，专家们纷纷发表了自己的看法。蔡军教授表示：“只要诊断为高血压的患者，血压在140/90 mm Hg以上，我都会考虑使用ARNI来降压。”目前，单片复方制剂是国内外指南一致推荐的降压优选方案，具有降压作用确切、达标速度快等优势；ARNI与之相比有着异曲同工之妙，是包含两种成分的共晶体单药，降压幅度大且起效快，有助于缩短达标时间，更有利于增强患者治疗的信心。对于单药治疗不达标的高血压患者，尤其是使用ACEI/ARB降压不达标者，换用ARNI可能更为合适，更有助于提高达标率。目前临床研究也已证实，ARNI可较单纯使用ARB更显著地降低血压。

 

    吴高俊教授认为，某些人群可能成为ARNI的强适应证，比如射血分数保留的心衰或其他类型的心衰患者；合并高尿酸特别是痛风的高血压患者需要使用利尿剂时，ARNI也是很好的选择。

 

    王宗道教授则特别强调ARNI在发挥利尿剂作用时的优势，包括减少电解质、尿酸等方面的副作用。ARNI对电解质的影响为中性，同时能有效减少血容量，这是它的一大特点。

 

 

 

 

    目前，中国正加速审批ARNI的高血压适应证，有望在不久的将来获批。蔡军教授表示，对于更好药物的追求无止境，希望在现有药物基础上，能够有降压更强效、靶器官保护更好的药物。非常期待ARNI能尽早获批高血压适应证，同时也需要心脏科医生在将来积累更多证据，以确定最佳目标使用人群。吴高俊教授预期，ARNI在获批后，将来成为一线降压药物的希望很大。王宗道教授认为，ARNI在中国大陆高血压适应证的应用经验将大大有助于推动台湾地区的申请工作，未来台湾在制定自己的ARNI共识时可能参考借鉴大陆方面的共识和经验。台湾最新版高血压指南预计今年下半年定稿，明年发表，届时新指南将更突出居家血压在高血压管理中的地位，并将高血压定义下调至130/80 mm Hg，制定更为积极降压目标值；而且，新指南也可能纳入ARNI降压相关内容。

 

 

    最后，娄莹教授做了精彩的总结发言。她强调，ARNI是近20年来高血压药物研发领域的一个突破性进展，不仅拥有独特全面的作用机制，兼扩张血管、排钠利尿、抑制RAAS系统和抑制交感系统于一身，而且在强效降压（幅度大、起效快、24小时平稳控压）以及靶器官保护和并发症管理方面均有明显优势。相信在未来，ARNI在高血压领域的应用前景广阔。