编者按：2021年6月，首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）作为降压药在我国重磅上市，为中国降压药市场添一员猛将。在高血压治疗理念已从单纯降压升级为心血管事件链全程获益时代，ARNI卓越的降压疗效和靶器官保护特性，将会带给广大患者什么希望？本刊邀请广东省人民医院心内科陈鲁原教授和西安交通大学第一附属医院心内科牟建军教授带您一起深入了解ARNI，看其如何做到从高血压到心衰的全程管理，强力终结心血管事件链。

 

 

 

 

    心血管事件链从上世纪90年代提出以后，一直作为泛血管疾病（即心血管、脑血管、肾脏等血管相关疾病）——心血管事件链管理的重要环节和路径。高血压是心血管事件链的始动因素，从早期导致亚临床靶器官损害如尿蛋白、左室肥厚、血管重塑等，会进一步发展到临床疾病阶段如心衰、冠心病、心肌梗死、卒中、肾衰竭等。要有效遏制或延缓心血管事件链进程，达到临床获益最大化，需要控制好血压，使其尽早且持续达标；同时，干预心血管事件链各个环节，预防或逆转高血压造成的亚临床靶器官损害及改善后期可能出现的并发症。

 

 

    从高血压到心衰，ARNI全面干预心血管事件链，改善患者预后

 

    既往高血压治疗有五大类降压药，现在ARNI可谓第六类降压药。沙库巴曲缬沙坦作为新一类降压药有其应用优势：第一，抑制高血压发病机制中最重要的两大系统——利钠肽系统和RAAS系统，还可抑制交感系统。从这个角度来讲，它集合了多种降压药的抗高血压机制，降压作用更强；第二，通过心脏、肾脏血管神经内分泌机制发挥靶器官保护或逆转作用。因此，在高血压治疗时，ARNI降压机制更全面、疗效更好。由于ARNI在降压的同时能够有效逆转或延缓心血管事件链进程，发挥靶器官保护作用，所以当患者合并靶器官损伤尤其左室肥厚、尿蛋白等，我们会优选ARNI。

 

 

    中国医生从2017年开始应用沙库巴曲缬沙坦，迄今已积累很多临床经验和病例资料。因其具有利钠利尿调节容量、抑制RAAS、抑制交感等作用，在治疗心衰方面疗效显著，主要体现在：第一，显著改善血流动力学，包括控制血压、心功能不全方面的血流动力学改善。第二，逆转靶器官损伤，临床研究和实践经验证实患者应用ARNI后左室肥厚、尿蛋白等客观指标均得到明显改善。第三，明显改善临床症状，如气短、浮肿或水钠潴留等经过一段时间治疗很快减轻甚至消失。第四，改善患者预后，表现为减少心衰恶化，从而减少再住院次数以及心衰造成的死亡。

 

 

 

 

    陈鲁原 教授

    广东省人民医院

 

    在心衰病因中，高血压排第一位。如果在降压的同时能够改善左室重构，减轻左室肥厚，发生心衰的人数会大大减少。有些患者病情呈渐进式发展，高血压发生左室肥厚后，可以新发房颤，继而容易发生心衰、卒中。所以，如果改善左室肥厚，则能改善后续一系列事件。在减轻左室重构的速度和幅度方面，ARNI优于既往ACEI/ARB。我们在临床上观察到，通常ACEI/ARB使用半年才会出现左室肥厚明显减轻，但ARNI使用3个月就可看到显著效果。另有数据显示，ARNI改善左室肥厚幅度优于奥美沙坦，且疗效更迅速。

 

 

    此外，ARNI降压的一大特点在于降低夜间高血压。某些降压药降低夜间高血压不显著，常常需要在早晨服药基础上晚上再加用一种药，导致患者依从性差。沙库巴曲缬沙坦可以24小时平稳降压，特别是夜间血压降幅令人满意，优于一些强效ARB如奥美沙坦。沙库巴曲缬沙坦是由沙库巴曲和缬沙坦组成的双活性药物共晶体，通过对肾脏入球和出球小动脉的共同作用，达到智能平衡有效滤过压的作用。相较于ACEI/ARB，避免了因低灌注导致血钾和血肌酐升高的危险，因此肾脏保护作用非常突出，特别适合于高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者。如果高血压合并心衰，无论心衰病因是冠心病、扩张型心肌病还是高血压性心脏病，都应首选沙库巴曲缬沙坦治疗。

 

 

    沙库巴曲缬沙坦卓越降压和靶器官保护，满足高血压合并多种合并症治疗需求

 

    今年2月份发表的《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者中临床应用中国专家建议》提出六类高血压特殊人群特别适合沙库巴曲缬沙坦治疗，包括老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并肥胖、高血压合并CKD、高血压合并糖尿病。选择这些人群是基于沙库巴曲缬沙坦的独特作用机制和研究证据。例如，ARNI特别适用于高血压合并心衰患者，主要基于其在治疗心衰方面积累了大量证据，这是其他降压药所不具备的。另外，高血压合并CKD患者应优选ARNI，因为其在减少蛋白尿的同时，可以通过保护肾脏系膜细胞、增加肾小球滤过面积、抗肾脏细胞间质纤维化等作用平衡有效滤过压，改善肾小球滤过率，优于ACEI/ARB。另外，ARNI能够抑制肾小球旁器分泌肾素，产生局部抑制RAAS作用，再加上沙库巴曲缬沙坦中缬沙坦本身的作用，故其对肾脏RAAS激活乃至全身RAAS激活均起到更好的治疗作用。