俎德玲 教授 衢州市人民医院

　　编者按：继发性高血压是医生常需面临的临床问题。掌握继发性高血压的提示线索，有选择地对患者进行筛查，熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路与流程，从而加以确诊和排除，才能实现对高血压的正确诊断与治疗。9月5日，在第九届钱江国际心血管病会议的高血压论坛，衢州市人民医院俎德玲教授就继发性高血压的常见线索作了专题讲座。

　　继发性高血压概述

　　继发性高血压指的是目前医学上原因明确的高血压，占高血压人去的5%~20%。随着人们对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，继发性高血压的比例呈逐渐上升之趋势。需要强调的是，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，因此诊断原发性高血压时需除外继发性高血压。就继发性高血压而言，若能明确诊断及病因，有的放矢地祛除病因可根治高血压；若不能及时诊治则致残率及致死率极高。

　　继发性高血压的特征

　　继发性高血压患者起病多在30岁以前或50岁以后，其高血压通常为重度，对通常有效的治疗反应差，可伴有原因不明低血钾或应用利尿剂后发生低血钾、腹部血管杂音、血压波动伴头痛/心动过速/出汗/震颤、水肿及贫血等肾脏疾病表现、打鼾/日间嗜睡/肥胖等，常存在明显的靶器官损害（高血压眼底病、血肌酐增高或蛋白尿、心脏增大或左室肥厚以及内分泌激素活性异常）。

　　继发性高血压的常见病因

　　继发性高血压的常见病因主要有肾性高血压（肾实质性高血压、肾血管性高血压及肾肿瘤）、内分泌性疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）、大血管病变（如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等）、颅脑病变（如脑肿瘤、外伤及脑炎等）。此外，妊高征、药物（如激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合征、甲亢、主动脉瓣关闭不全及严重贫血等也可导致继发性高血压。

常见继发性高血压线索

　　★肾实质性高血压诊断线索

　　肾实质性高血压是肾性高血压的一种，非常常见，其主要诊断线索包括：①肾炎病史、多囊肾家族史；②尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性；③镜下可见管型与红细胞；④肾功能不全；可根据患者的病史、检验（尿常规、肾功能及中段尿培养）结果、B超、静脉肾盂造影及肾活检结果来进行确诊或排除。

　　★原发性醛固酮增多症诊断线索

　　原发性醛固酮增多症（PA）是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。该病主要可引起心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化及心力衰竭），血浆肾素受抑制剂钠潴留及排钾增多还可导致低血钾。PA所导致的高血压属于肾上腺性高血压，其在高血压中的比例大于10%，在药物难治性高血压中的比例约为17%~23%。需要强调的是，低血钾并非为诊断PA的必备条件，仅少数（9%~37%）的PA患者存在低血钾。

　　临床实践中，若高血压患者高血压分级2级以上、为难治性高血压、伴有自发性或利尿剂诱发的低血钾、伴肾上腺意外瘤、有早发高血压或脑血管意外家族史、是PA的一级亲属，则应对其进行PA的筛查，可根据患者的基本情况选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中的任意一种确诊或排除PA。

　　★库欣综合征诊断线索

　　库欣综合征又称皮质醇增多症，也是继发性高血压的一种常见病因，可分为ACTH依赖性与非ACTH依赖性两大类。其所导致的高血压属于肾上腺性高血压，主要临床特点为血压中重度升高、满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹等。对有上述临床表现的高血压患者可测定血皮质醇或24小时尿游离皮质醇、行肾上腺CT检查等来进行确诊或排除。

　　★嗜铬细胞瘤诊断线索

　　嗜铬细胞瘤所导致的高血压亦为肾上腺性高血压，患者的主要临床特点是：①阵发性血压显著增高或持续性血压增高阵发性加重；②高血压与低血压交替发生；③伴明显的交感神经兴奋症状；④体型多消瘦；⑤CT可见肾上腺占位病变，且多位于右侧。概述而言，患者常有高血压、头痛、心悸、高代谢、高血糖、多汗之6H表现。对年轻高血压患者，合并头痛/心悸/大汗、血压显著不稳定或难治性高血压、直立性高血压、无法解释的休克以及有嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史的高血压患者应进行嗜铬细胞瘤的重点筛查，可根据血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA、肾上腺B超及CT、131I-MIBG造影等实验室及影像学检查来进行确诊或排除。

　　睡眠呼吸暂停综合征

　　该类患者临床特点为：①多有吸烟史；②白天容易嗜睡；③晨起头痛；④多伴有注意力不集中；⑤易激怒。对可疑人群可采用多导睡眠呼吸仪进行监测以确诊或排除。

　　总的来说，对继发性高血压，临床医生应首先想到患者罹患继发性高血压的可能性，然后有选择性地对可疑患者进行筛查与早期诊断，进而进行正确的治疗，尽可能地纠正其病因。