图. 比较同等降LDL-C疗效下的肌毒性和肝毒性

　　积极降脂时代下的他汀安全性
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　　＜立足于RCT研究，客观看待他汀安全性＞
　　当前对他汀安全性的疑问主要来自于药物上市后的不良事件报告（adverse events report，AER）。那么，能否仅以不良事件报告作为评价他汀或者其他药物安全性的最佳标准？对此，2011年Sakaeda等撰文指出对于他汀相关的肌肉不良事件，需要随机对照试验或观察性队列研究进一步证实。此外，Grundy也曾经在Circulation杂志上撰文指出，FDA不良事件报告数据存在局限性，强调了RCT研究在评价他汀安全性方面的重要作用。
　　随机对照试验和临床实践已经证实了他汀通常是安全的；有临床显著意义的不良反应发生率相当低。最为严重的横纹肌溶解症，可导致急性肾衰竭，非常罕见。在一小部分患者中，他汀升高血清转氨酶水平，通常与较大剂量相关，多项研究证实常规剂量并不会显著增加转氨酶升高的患者比例。少量、可逆和一过性的蛋白尿也是他汀不良反应，但迄今为止还没有证据显示少量蛋白尿会合并病理性肾小管损伤或发展为进展性肾病。
　　＜他汀的不良反应主要与剂量相关＞
　　为了实现LDL-C“5018”的目标值，通常需要应用更大剂量的他汀。研究显示，他汀的不良反应主要与剂量相关。阿托伐他汀80 mg与常规剂量或安慰剂相比，肝损害风险显著增加。针对50项RCT的合并分析显示，随着剂量增加，阿托伐他汀肝脏损害发生率升高。尽管FDA已取消对服用他汀患者常规周期性监测肝功能的要求，但中国是个肝病大国，乙肝患病率>8%，他汀的肝脏安全性不容忽视，中国患者不宜完全放弃肝功能监测。2003年，Brewer等比较了同等降LDL-C疗效下他汀的肌毒性和肝毒性，结果显示，与其他四个他汀相比，在同等剂量下瑞舒伐他汀的降脂疗效优于其它他汀，但发生CK（肌酸激酶）升高>10倍ULN或ALT（谷丙转氨酶）升高>3倍ULN的患者比例并未增加。该药物显示出良好的获益-风险特性（上图）。
　　＜强效他汀——瑞舒伐他汀良好的安全性＞
　　SATURN研究安全性终点显示阿托伐他汀80 mg的肝损害发生率显著高于瑞舒伐他汀40 mg，ALT>3×ULN的患者比例显著高于瑞舒伐他汀组；两种药物对于血清肌酐以及CK的影响无显著差异。2010年，反映真实世界的四国健康护理数据库荟萃分析显示，瑞舒伐他汀的肌、肝和肾安全性与其他他汀相似。与其他他汀相比，瑞舒伐他汀未显著增加院内肌病、横纹肌溶解症、急性肾衰竭和急性肝损伤的发生率。上述数据提示，瑞舒伐他汀在强效降脂的同时还具有良好的安全性。
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　　【名家访谈录】
　　张树龙教授：生理学博士，主任医师，教授，中华医学会起搏与电生理分会青年委员，中国房颤专家组成员，Chinese??Medical??Journal、中华医师杂志及中国医师进修杂志审稿人。主要研究方向为心电生理的基础及临床研究。发表论文200余篇，参与著书20余部。《国际循环》记者于第10届心房颤动国际论坛现场对其进行了采访。
　　心内标测在房性心律失常消融中的应用
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　　＜多级标测＞
　　多级标测的特点是在一点同一时间可以反应心脏多个部位的电活动，特别是房性心律失常的治疗过程中，采用多级标测可节省时间，反应的信息量大，准确度高。临床上标测时，大多采用多级标测导管做初步标测，提供一个局限性区域后，再采用单级标测导管或者双级标测导管细标，这是电生理检查的流程。
　　＜CARTO标测＞
　　早期心律失常导管消融使用的是最传统的X线方法，放射线对医生和患者的损伤很大。三维标测系统的问世是电生理界的一次革新。CARTO是类似于导航系统的一个电磁场，形成三维空间，整个标测导管可在三维空间移动，从三维角度观察导管位置，对于医生和患者来说，可避免放射线（特别是心房颤动导管消融时间比较长时），同时也给医生提供多平面、多角度的立体空间，以寻找有效靶点和心律失常的发生机制。
　　＜高密度标测＞
　　很多房性心律失常的发生机制为折返，若采用常规的几点标测，可能会失去较多信息，而高密度多点标测可提供更详尽的信息，标测更完善，数据更准确，诊断更精确，寻找到传导的关键部位，进行消融，可达到终止心律失常或根治心律失常的目的，同时也减少放电次数。然而，高密度多点标测浪费时间，因采集点较多；多级导管标测相对节省时间，但需对每个点进行校正，否则标测图可能出现错误。
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