陈良龙  福建医科大学附属协和医院心内科/福建省冠心病研究所

一．针对分叉病变介入治疗策略的主要随机临床研究

    支架处理分叉病变（BL）最佳策略的争议从未停止。近期公布的三项随机临床研究结果或许对目前临床工作有所启示。

1．CACTUS研究: 复杂策略=简单策略

    比较Crush和Provisional T治疗BL疗效。所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗，350例BL患者随机分为Crush组（n=177）和Provisional T组（n=173)，结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学差异；两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。

2．BBC ONE研究: 复杂策略<简单策略

    比较简单支架和复杂支架术治疗BL的临床预后。500例BL患者随机分成简单策略组（n=250例，主支置入支架+对吻扩张，或T支架+必要时分支支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用culotte/Crush）。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI及靶血管失败（TVF）更优（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI发生率更低（3.6% vs.11.2%，P=0.001），且靶血管血运重建（TVR）和死亡率也占优但未达统计意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6% vs.2.0%，RR 3.8；95%CI：1.5~10.0，P=0.003)。

3．Nordic 研究: 复杂策略¹复杂策略

    对比Culotte与Crush技术处理BL预后。424名BL患者随机分为Crush组（n=209）和Culotte组（n=215），最终106例Crush组和164例Culotte组患者接受CAG随访。结果发现：主支和分支病变界定再狭窄率Culotte组低于Crush组(6.6% vs.12.1%，P＝0.10)；主支和分支血管支架内再狭窄率Culotte组低于Crush组（4.5% vs.10.5%，P=0.046），尤其分支血管支架内再狭窄率Culotte明显占优（3.8% vs9.8%.，P=0.04）。

    综上所述，BBC ONE研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。然而，Nordic Bifurcation Stent Technique研究结果表明：在DES时代，采用合适双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于Crush技术，Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定优势。因此，并非说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，临床实践中我们还要考虑到对所有亚型均采用简单策略是否具有普适性。

二．分叉病变的介入治疗策略优化

BL处理策略基本倾向于越简单越好，但首先必须对BL进行合理分型，尤其对斑块的分布要有一个全面评估。陈纪林分型对术式选择很有帮助（图1）。实际上，需要双支架技术的主要是I型病变、大边支（2.5mm）伴开口非局限性斑块（累及开口各向血管壁），此种情况占BL的20%左右；对于II型病变，由于斑块推移很少造成边支闭塞，故即使有大边支（2.5mm）也可采用预案边支支架术而很少需双支架技术，此种情况占BL的60-70%（图2）。

图1 陈氏分叉病变分型

图2 按陈氏分型的分叉病变干预策略

    BL处理策略是否越简单越好？从临床实践角度来看，这应该是一种退而求之的无奈选择。譬如，对一巨大边支的BL，采用简单的支架跨过（cross-over）或预案边支支架（provisional stenting），一旦边支紧急闭塞将会给后续处理带来困难；即使不发生急性闭塞，这种处理方法对长期结果尤其是生活质量可能有不可预测的影响。从上述双支架策略的随机临床试验也可看出，在DES时代采用“合适”的双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果。问题是我们如何将双支架做得更好？

    自从双支架技术用于治疗BL以来，先后诞生了许多术式。有些术式如经典的支架挤压术（crushed stenting）曾风靡一时，但由于较难完成最终球囊对吻，即便是应用了DES也有较高的支架尤其边支的再狭窄，故该术式已经逐步式微，除非为了处理即刻闭塞风险很高的病变。在众多双支架术式中，针对不同的真分叉病变特征采用不同术式是确保远期疗效的关键环节。因此，要有一条清晰的线路图。首先，观察主支与边支的夹角，若边支垂直或接近垂直于主支，则可采用T或改良T支架；主支与边支的夹角较小，主支与边支呈Y型解剖关系，则需要进一步区分主支与边支大小再决定术式：当主支与边支均较大且大小相当时，最好采用Culotte技术；当主支与边支均较大且主支大于边支时，最好采用DK crush或Step crush；当主支近端无或短病变且其口径较两分支大时，最好采用V支架技术（图3）。还有一点需要明确，一旦采用双支架技术，应避免使用BMS。

图3 分叉病变双DES术式选择

三．如何实现高质效最终对吻

    在众多的BL双支架处理技术中，无论采用何种术式，最终对吻而且要求高质量对吻是确保远期疗效的关键。那么，如何实现高质效最终对吻呢？

    第一. 选择合适的指引导管  为保证有足够的支撑力及良好的通过性宜优选非Judkins导管，选择经桡动脉途径时，优选腔大的导管如Medtronic-EBU系列。表1为目前可供选择的主要指引导管及内腔大小比较。

    第二. 应选择合适的纲丝并进行合理的钢丝操作  在穿越病变无困难的前提下，优选容易塑形及保持形态、易通过支架侧孔、不易损伤血管的Runthrough钢丝。当应用DK-crushing等技术时，在进行首次及二次（最终）对吻合之前、操作钢丝通过支架侧孔时，应选择穿过边支的中-远侧侧孔、避免在边支的近侧穿越侧孔，当然不能在支架与血管壁之间通过钢丝。

表1 目前可供选择的主要指引导管