钱菊英  马剑英    复旦大学附属中山医院  上海市心血管病研究所

  除了缓解心肌缺血和心绞痛症状外，开通慢性完全闭塞（CTO）病变还可以改善左心室功能、减少与心肌缺血相关的心律失常的发生，并为其他病变冠状动脉提供侧支血管，可提高其他冠状动脉发生闭塞时的耐受性。CTO病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中最复杂的病变类型之一，在技术上存在很大的挑战性。其操作成功率远低于非完全闭塞的病变，除了术者的经验外，对于所采用的器械也有很高的要求。

随着经验的积累、技术的更新和介入治疗器械的进步，CTO病变介入治疗的操作成功率也有很大的提高。在技术方面，近年最大的突破是逆向导丝技术的发明和应用，使许多原本通过正向方法不可能取得成功的病变有了被开通的可能。这些病变的特征主要包括存在不利于正向导丝通过的影像学特征（如无残端的开口处闭塞，闭塞远端呈平型截断伴分支血管存在）和良好的来自于对侧的侧支循环，一般选用经间隔支建立的侧支，当正向方法导丝反复进入假腔时，逆向方法也不失为增加操作成功率的重要手段。当然，在判断正向方法成功率很低的情况下，可直接选用逆向的方法，可避免正向方法造成远端血管夹层所导致的血管损伤而影响血运重建的效果。逆行技术包括对吻导丝技术、逆向扩张技术和CART技术等，逆向方法对术者的经验和技术有很高的要求，还需要特殊的器械，如短指引导管（和/或加长球囊），加长的亲水指引导丝，微导管及OTW球囊等。

 虽然逆向技术使CTO病变开通率有了显著提高，但不可忽视的是逆向技术也带来一些问题需要引起术者的重视。首先，对比剂用量多，可能增加对比剂急性肾脏损伤（AKI）的发生，尤其对高龄、合并糖尿病、有基础肾脏功能受损的患者，需要在术前术后充分水化，并控制术中对比剂的用量，术后密切随访并及时处理，对长期从事CTO的PCI术者健康亦可带来不利影响；其次，导丝或球囊对血管损伤造成的并发症，包括侧支血管穿孔或破裂导致的心脏压塞，间隔内血肿一般可自限，但也可引起心律失常，偶有导致左室流出道梗阻引起严重血液动力学障碍的报道，在操作过程中需要精心选择侧支血管并注意操作轻柔，需要在微导管或OTW球囊的保护下回撤逆向导丝，防止冠状动脉损伤；第三，由于操作时间长，且两侧均放置指引导管，术中需密切监护抗凝状况，在操作时间过长的情况下，最好能检测ACT以指导术中肝素的使用。因为过度的肝素化有可能诱发不必要的出血，而抗凝不充分就有可能出现血栓并发症，尤其是在长时间关注逆向的操作情况下，不能忽视正向指引导管的压力检测和定时用肝素生理盐水冲洗，如长时间未注射对比剂，需要回抽血液以排除导管内的血栓形成，且需要随时观察正向的冠状动脉病变部位甚至其他冠状动脉是否有血栓形成。本次CIT会议上我们报道的病例中，左主干-回旋支急性血栓形成可能如不能及时发现和处理，其后果将是非常严重的；另外，在大多数情况下，逆向方法手术时间长、X线曝光量大，除了对术者健康的影响外，也可能增加放射性皮损的风险，尤其是长时间采用同一投射体位时更易发生，需要在术后一段时间内（至少2周）密切随访。最后，CTO病变逆向技术往往耗材多、成本高，明显增加患者的经济负担。

因此，面对CTO病变，术者需要结合病变的形态特点、所开通血管的重要性、患者的状况和自身的经验等制定血运重建的策略，只有经过仔细权衡利弊以后再决定是否采用逆向技术，不宜盲目采用。