大连医科大学附属第一医院   杨东辉

    房颤治疗策略选择存在“代沟”吗？这并不是一个新的话题，但的确是一个值得争论的问题。随着有关房颤的循证医学资料的不断增加，国际性房颤治疗的指南和专家共识也正式发表，在老中青几代医生中对房颤治疗策略的选择已经没有原则上显著的差别。因此，说存在“代沟”，有些用词过大。但是，必须承认不同的医生对同样一个房颤病人，在治疗策略的选择上仍存在差异，有时甚至完全不同，主要表现为年轻医生比较激进，更愿意选择电复律、导管消融、华法令抗凝等，而年老的医生比较保守，更倾向于药物控制心室率，阿斯匹林抗凝。不同的医生在治疗策略的选择上仍存在差异，是由于对房颤指南和共识的理解存在认识上的不同，尽管有共识和指南，仍有很多不确定的适应症（在房颤治疗指南中很少出现IA类适应症），临床试验仍存在矛盾的结果。所以，在房颤治疗策略选择上存在“激进派”、“中间派”和“保守派”。

    3年前我个人经历的1例持续性房颤病人，年轻医生和老专家在治疗策略的选择上存在明显的不同。36岁，男性，缩窄性心包炎心包剥离术后2年，持续性房颤> 12月，华法令抗凝4周，INR=2.1。入院查体：BP 100/70mmHg，心率70次/分，律不齐，心音强弱不等。ECG：房颤；UCG：左房40 mm， LVEDD 48 mm。食道超声检查未见血栓征象。口服胺碘酮0.2 TID，7天未转复窦性心律，200J一次电复律成功，胺碘酮2个月后停药，窦律维持2年。房颤复发后，症状不明显。1年前再次电复律，胺碘酮3个月，停药1个月房颤复发。建议导管消融治疗。以上是病房年轻医生的治疗选择。实际上，入院前门诊的老教授，并没有积极建议病人采用复律治疗，而且征求过另2位老专家的意见，也是建议病人选择抗凝+心率控制治疗，主要的原因是考虑病人房颤持续时间超过12月，转复可能比较困难，即使转复也不易维持。

    人所共知，房颤是最常见的持续性心律失常，房颤有巨大的病人群，我国房颤人群在800万以上，心内科和神经内科医生每天都遇到房颤病人，房颤会导致心肌病并发展为心力衰竭，死亡风险增加1.5－1.9倍，卒中的风险增加5倍。当面对一个房颤病人时，我们需要为病人寻找病因，对病人的预后总体评价后作出治疗策略的选择。主要面临如下三个问题：第一，节律控制还是心率控制；第二，药物复律治疗还是导管消融治疗；第三，阿斯匹林抗凝还是华法令抗凝。

    四项随机试验（PIAF、STAF RACE和AFFIRM）对比研究了房颤患者心率控制和节律控制治疗结果，显示两种治疗总体死亡率一致。基于上述结果，很长一段时间大多数医生都认为节律控制病人并没有明显受益，而心率控制更安全方便。但值得注意的是四项试验中长期维持窦律均十分困难，试验中很多病人没有真正意义地从节律控制中获益。实际上，并不是医生不愿意选择药物复律，而是目前应用的抗心律失常药物的疗效实在是差强人意，作为医生可选择的药物确实有限，选择心率控制是无奈的选择。目前导管消融治疗房颤取得了很大的进展，大量的临床试验表明对于许多药物无效或难以维持窦性心律的患者，导管消融是治疗房颤的有效方法，2006年AHA/ACC/ESC的房颤治疗指南中有关章节和推荐增加了较多的导管消融的内容，导管消融在维持窦律方面获得了与胺碘酮几近同等的地位。目前越来越多的医生接受了导管消融治疗，越来越多的患者正在受益。但仍然存在一些问题：消融成功率不理想，危险性，远期效果仍有待于观察，仍然没有机制的深入理解等。有些医生甚至嫌麻烦，不愿意对病人进行更多的解释有关导管消融的基本概念。

    目前，房颤的抗凝治疗的基本原则如下：1）无危险因素：阿斯匹林 81- 325mg；2）存在1个中危因素：阿斯匹林81- 325mg 或 华法林；3）存在1个高危或>1个中危因素：华法林。（高危因素 ：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣；中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病；低危因素：女性、65~74岁、冠心病）。按照上述指南，临床上，很多75岁以上的老年人应该用华法林抗凝而医生仅给阿斯匹林，担心会出血，或病人不能监测INR。Hylek等在Circulation，2007:2689的报告显示缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大，（随访1年，80岁大出血发生率13.1%，<80岁，4.7%），高龄房颤患者应用华法林严重出血多发生于服药的90天内，26%由于安全性原因停药。Oral等在 Circulation，2006:759发表的文章结论是导管消融显著降低卒中率，虽然这组病人并非老年患者，2个研究结果提示我们，高龄高危的房颤患者导管消融治疗后有可能摆脱口服华法令的困扰。高龄房颤手术风险是否增大？目前一些大中心正在进行相关研究。

    房颤合并心衰病人导管消融风险大，药物治疗更安全？这也是很多医生心中的疑问。已有报告显示房颤合并心衰病人导管消融治疗后心功能和生活质量明显改善，而并发症的发生率并不高于没有心衰的病人。SCD－HeFT研究表明，目前预防房颤发作最有效的药物胺碘酮，会增加心功能III级患者死亡率，因此，严重心功能不全合并房颤的病人为了维持窦性心律已经没有可选择的安全用药，如果不选择导管消融，恐怕只有采用控制心室率的方法。
 
    目前正在进行的多中心临床试验CABANA，计划入组万名以上房颤病例，治疗方案包括导管消融、各种药物复律和心室率控制等，相信试验结果会回答我们心中的很多疑问，也会进一步使目前的“代沟”变浅，完全填平在房颤治疗策略选择方面存在的“代沟”仍需老中青三代医生的共同努力。