马虹  李怡    中山大学第一附属医院

稳定性心绞痛指的是患者在一段比较长的时间内病情稳定，心绞痛发作的频率、强度、诱发胸痛和缓解的方式都无明显变化。此类患者治疗的主要目的有二，一是缓解心绞痛症状，改善生活质量；二是减少冠心病死亡和心肌梗死的发生率，改善患者的预后。相比之下，后者更为重要。我们知道，影响患者预后的一个重要因素是病变斑块的稳定性。稳定斑块不易破裂，而易损斑块有破裂的倾向。一旦斑块破裂，即刻引起血栓形成，造成急性心肌梗死或ST段不抬高的急性冠状动脉综合征（ACS），或导致患者死亡。问题是70％～80％的ACS是由轻至中度狭窄的易损斑块破裂所致，此类患者在发生ACS前，心绞痛症状往往并不严重。反之，心绞痛症状严重的患者其冠状动脉狭窄程度较高，但只要斑块稳定，就不易发生ACS。因此，冠心病患者心绞痛的严重程度主要取决于冠状动脉的狭窄程度，而预后主要取决于斑块的易损程度。要改善稳定性心绞痛患者的预后，重要的是要达到稳定斑块，避免稳定斑块向不稳定转化。要达到此目的，标准的药物治疗和治疗性生活方式干预是必不可少的。而要改善患者心绞痛的症状，药物固然有效，PCI则更具立竿见影的效果。简言之，PCI治疗的指征主要是针对冠状动脉的狭窄程度而非斑块本身的性质，要达到稳定斑块的目的，标准的药物治疗和治疗性生活方式干预是根本。从这一认识出发，COURAGE研究的结果也在情理之中。

COURAGE研究是一项重要的研究，对稳定性心绞痛的治疗有重要指导意义。研究结果显示，在标准药物治疗与治疗性生活方式干预的基础上加PCI与单纯标准药物治疗相比，未减少死亡和心肌梗死危险。COURAGE研究的样本量较大，进一步证实了以往的一些临床研究，如RITA-2、ACME、AVERT、MASS、MASS-2等的结果：PCI与药物治疗相比，在死亡和心肌梗死的终点上并不具有优势。

然而，不少专家也指出COURAGE研究的局限性：（1）该研究从35 539例患者中仅筛选出3071例符合入选标准的患者，不到全部人群的1/10；在3071例符合入选标准的患者中，又只有2287例被随机进入研究，另有784例（约26％）因医师或患者不同意而未进入研究，因此本研究的代表性较弱，不太符合临床实际情况；（2）药物治疗组有32.6%的患者交叉到PCI组，可能影响终点的判定。

此外，深入对COURAGE研究的亚组进行分析，在治疗前中至重度心肌缺血的患者中，PCI＋药物治疗组使心肌缺血范围降低≥5％的比例与单纯药物组相比，分别为78％和52％，其差异具有统计学意义（P=0.007）；而在治疗前有中至重度心肌缺血的患者中，心肌缺血范围降低≥5％与无明显心肌缺血改善的患者相比，发生死亡和心肌梗死的风险分别为16.2%和32.4%，也有统计学意义（P=0.001）。虽然这一亚组仅有105例患者，也提示对于原来心肌缺血范围较大的患者，行PCI的益处更大。对于稳定性心绞痛患者先评估缺血范围的大小，再决定是否行PCI干预较为合理。这一观点与现有的指南是一致的。

COURAGE研究给我们的启示：进一步明确了药物治疗和治疗性生活方式干预在稳定性心绞痛患者治疗中的疗效和地位，是治疗的基础；介入治疗对稳定冠心病大多数情况下是用于药物治疗控制心绞痛不满意的患者，以改善生活质量；任何临床试验都有非常明确的入选和排除标准，不宜把一个临床试验的结论扩大到全部患者。事实上，COURAGE研究结果的公布，并未影响ACC/AHA现有稳定冠心病和PCI的治疗指南。