杨跃进   邱 洪  中国医学科学院阜外心血管病医院

自2006年9月的欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ECC/WCC）上对药物洗脱支架(DES)的安全性和有效性提出置疑后，在美国和欧洲的药物洗脱支架应用比例明显下降。本届大会的重点议题仍是有关药物洗脱支架安全性的争议。一系列长期和大规模的试验结果相继公布，结果不完全一致，总体使DES的地位重新被肯定，安全性问题可接受。

■ 注册文献和荟萃分析

瑞典Stefan James教授报道，瑞典的SCAAR研究对34 530例PCI患者随访1~4年，其结果显示：与置入金属裸支架（BMS）相比，置入DES死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异。而且无论置入BMS还是DES，非适应证PCI组（off-label）不良事件发生率都较适应证范围内（on-label）行PCI组显著增高。置入支架6个月内，无论适应证还是非适应证组患者，置入DES组心肌梗死发生率较BMS组显著降低。但置入支架6个月后，DES组与BMS组经调整后的心肌梗死发生率则无显著差异。在适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少60%，绝对减少4%；非适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少40%，绝对减少2.5%。Stefan James教授还指出，非适应证时DES和BMS相比并没有增加不良事件的发生，但DES对临床再狭窄的降低比预期的要低，其有效性和安全性还需要更大规模前瞻性随机试验的评估。

荟萃分析也显示，DES和BMS相比，死亡和心肌梗死的发生率无显著差异。Stephan Windecker教授分析了38项有关Cypher和Taxus的临床试验，其结果显示，在4年的平均随访终点时，与BMS相比，Cypher和Taxus的靶病变再次血运重建（TLR）分别降低了70%和58%。与BMS相比，Taxus的全因死亡率，心源性死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异，但其晚期血栓（30天~4年）发生率较高（0.97%vs.0.55%，95% CI： 1.19~4.23）。Cypher的全因死亡率和心源性死亡率与BMS相似，且减少19%的心肌梗死发生率，支架内血栓发生率也无差异。

鉴于最近一些试验并没有发现DES会增加死亡和心肌梗死的发生率，FDA循环系统器械顾问委员会认为DES益处大于血栓形成的危险。2006年12月美国FDA对在适应证范围内使用DES进行论证后指出：证据表明，与BMS比较，Cypher和Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小；与BMS比较，支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关。

■ 重点荟萃分析

Gregg W. Stone在本届大会上再次评价了DES的安全性问题。在适应证范围内使用DES的研究中，他总结了Cypher和Taxus支架与金属裸支架(BMS)的比较结果。综合评价RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS、C-SIRIUS四个研究的结果，共1748例患者，Cypher组878例，BMS组870例，病变参考血管内径2.5~3.5 mm，长度≤30 mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（5.4% vs.6.7%），糖尿病亚组的Cypher组死亡率高（n=428，12.2%vs.4.4%，P=0.004），非糖尿病亚组无差异；② TLR结果Cypher组显著降低（9.6% vs.23.9%，P<0.0001）；③ 支架内血栓形成， 研究方案的一级终点事件，Cypher组1.3%，BMS组0.6%， P=0.13；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成的一级和二级终点事件两组分别为2.1%和2.0%， P =0.99，均无显著性差异。综合评价TAXUS I、II、IV、V、VI共5个研究的结果，共3513例患者，Taxus组1755例，BMS组1758例，病变参考血管内径2.5~3.75 mm，长度≤28 mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（8.4%vs.8.8%）；② TLR结果Taxus组显著降低（11.7%vs.20.8%，P<0.0001）；③ 支架内血栓形成， 研究方案的一级终点事件，Taxus组1.4%，BMS组1.0%， P=0.19；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成，一年后事件两组无差异（14例和10例），5年后分别为2.1%（26例）和1.7%（21例）， P=0.46，均无统计学差异。

在非适应证使用DES的问题上EVENT Registry中3323例患者，51%雷帕霉素支架，49%紫杉醇支架，55%为非适应证使用，主要为NSTEMI患者，1年随访时与适应证范围内使用者比较，表明DES的事件率，包括死亡、心肌梗死和TLR增加（17.5%vs.8.9%，P<0.001），支架内血栓两组无显著差异。WESTERN Demark Registry研究包括12 395例患者，17 152个病变，随访16月，校正后的死亡率BMS和DES无差异（6.2%vs.4.4%）。但是，在Ontario研究中，7502例患者，3年的死亡率DES组5.5%比BMS组7.8%显著降低（P<0.001）。Wake Forest Experience研究囊括2449例患者，校正后的270天随访死亡率DES组4.9%，比BMS组7.1%显著降低（P<0.01）。STENT注册研究中800天随访死亡率DES组（2144例）5.9%，比BMS组（746例）11.4%显著降低（P＝0.001）。汇总随机试验，共4958例，5年随访死亡率均为5.9%，无统计学差异。

Gregg W. Stone总结了DES的现状及未来的计划：① DES具有优越的品质，防止再狭窄，减少再PCI和CABG，提高很多人的生活质量；② 与其他新药相同，DES也有副面影响，主要表现在支架内晚期血栓，发生率2～4/1000例；③ 双盲随机试验结果，适应证范围内使用DES未增加全因死亡率和心肌梗死率，主要与减低再狭窄而获益相关；④ 几乎所有的大规模注册的适应证范围外使用DES与BMS比较有相似的低死亡率；⑤ Mega试验启动，评价适应证范围外使用DES（包括多支病变、左主干病变、急性心肌梗死）的安全性和有效性，进一步评价支架内血栓的风险；⑥ 当术者进行适应证范围外使用DES时，应权衡利弊，并因患者而异。

■ AMI时DES的使用

对于AMI患者是否置入DES仍存在争议。Stefan James教授在SCAAR研究中称，对于ST段抬高型心肌梗死患者，置入支架6个月内，与BMS相比，DES能显著降低心血管不良事件；但6个月后，DES组死亡和心肌梗死发生率又显著增加。然而，新泽西MIDAS 注册登记研究结果显示，与置入BMS相比，急性心肌梗死时应用DES可以显著降低2年的全因死亡率和心血管死亡率。该研究入选的是2003～2004年置入一枚支架的急性心肌梗死患者，2年随访的总生存率在BMS组（n=5399）和DES组（n=5719）分别是85.2% vs. 90.2%（P<0.0001），无心血管死亡生存率分别是92.3% vs. 96.2%（P<0.0001）。

■ DES的抗血小板治疗

在对支架进一步研究的同时，专家们仍继续对氯吡格雷的有效剂量和用药时间进行探讨。2005年ACC/AHA指南规定，PCI术前至少6小时，应给予氯吡格雷300 mg的负荷剂量。今年ACC/AHA指南更新了氯吡格雷在非ST段抬高心肌梗死患者PCI围手术期应用的有关建议，指出在PCI术前给予氯吡格雷越早越好，PCI术前给予600 mg或900 mg高负荷剂量氯吡格雷能够更快速、有效抑制血小板功能，但其有效性和安全性仍有待进一步循证医学证据支持。ARMYDA研究提示，PCI术前4～8小时给予氯吡格雷，600 mg负荷量疗效优于300 mg。且600 mg负荷量氯吡格雷抗血小板作用更迅速，药物抵抗发生率更低，安全性和耐受性与300 mg相似。正在进行的OASIS-7研究将为选择最佳氯吡格雷剂量提供有力证据。

延长药物治疗是否对药物洗脱支架更有好处呢？Gregg W. Stone给出了否定的答案。Taxus II和Taxus IV的5年随访结果，以及Taxus V研究的两年随访结果均不支持在原发单支病变中将噻吩吡啶类抗血小板药的常规使用延长到DES或BMS术一年之后。