中南大学湘雅二医院  彭道泉教授

 

    编者按：血脂管理是心血管疾病（CVD）防控的重要手段，也是基础和临床研究的焦点之一。在第二十八届长城国际心脏病学会会议（GW-ICC）上，中南大学湘雅二医院彭道泉教授发表“最新国外血脂指南要点回顾”的精彩演讲，并接受了我们的采访。

 

 

    《国际循环》：良好的血脂管理是降低心血管风险的重要措施，也是近年来临床研究及各大学会指南关注的焦点。你认为与2013版ACC指南相比，近年来最新发布的血脂指南有何异同之处？

 

 

    彭道泉教授：与之前的指南相比，2013年的ACC血脂指南显得尤为与众不同。主要原因是由于其取消了大家都比较熟悉的降脂目标值。以前的指南都是推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为降脂治疗的目标。2013年ACC血脂指南之所以取消LDL－C作为目标，因其制定原则是要求以大规模、随机、对照研究为依据，不认同流行病学及观察性研究证据。而随机、对照研究几乎都是比较不同固定剂量他汀的效果，没有进行特定LDL－C目标比较，结果只能说明大剂量他汀（如阿托伐他汀80 mg）优于常规剂量他汀(如阿托伐他汀10 mg)，而无法确定某种低的LDL－C水平优于另一个LDL－C水平。因而，这个指南就演变成了一个他汀使用的指南。

 

    但随着IMPROVE－IT研究的发表，随后的一系列指南，包括2015美国国家脂质协会（National Lipid Association，NLA）、2016 ACC的非他汀指南， 2016年欧洲指南及中国的血脂管理指南都恢复了对LDL－C目标的推荐。同时都认同降低LDL－C的绝对幅度是不同降脂药物产生心血管病获益的关键。

 

    在确定LDL－C降低是关键后，现在降脂治疗面临的另外问题是目标值到底应该定在多少合适？在ASCVD患者是否还要分为极高危和极端高危而采用不同LDL－C目标？降脂达标的方式到底是“最大耐受量他汀+非他汀”，还是中国指南所推荐的“中等强度他汀+非他汀”，是目前不同指南的关键差别所在，也是需进一步深入探讨的问题。

 

 

 

    《国际循环》：结合这些最新指南推荐，您如何看待他汀治疗及新型降脂药物在血管管理及心血管防治中的地位及未来应用前景？

 

 

    彭道泉教授：毋庸置疑，他汀是所有抗动脉硬化心血管疾病预防的基石，这暂时是无法替代的。只要能耐受，他汀必须是心血管疾病降脂治疗的起始用药。而非他汀药物是在单用他汀不能达标的辅助用药。非他汀药物目前可选用的主要有胆固醇吸收抑制剂依折麦布，以及具有强降低LDL-C能力的PCSK9抑制剂。非他汀类药物的应用前景主要取决于三个方面：首先是有效降低LDL－C并能带来相应的临床终点获益；其次是不良反应的大小；最后是治疗成本。

 

    IMPROVE-IT研究已证实胆固醇吸收抑制剂依折麦布在他汀基础上能进一步降低25%的LDL－C，而且能降低与LDL－C降幅相匹配的ASCVD风险，且不增加肝病、肌病和新发糖尿病等不良事件。FOURIER研究证实PCSK9抑制剂能在他汀或他汀加依折麦布的基础上更大幅度（59%）降低LDL－C，同时显著降低ASCVD，且与对照组比较未增加肝病、肌病、糖尿病及认知功能障碍等不良事件。虽然两种非他汀药物都能降低LDL－C和相应心血管病事件，都有较好的安全性和依从性，但相比较，依折麦布价格便宜，PCSK9抗体则价格昂贵，多数患者难以负担，因此，依折麦布是目前非他汀降脂药物的首选。

 

 

 

    《国际循环》：就中国血脂异常患者而言，您认为我们应如何在借鉴国外指南的基础上坚持和采取中国特色的血脂管理策略？结合中国血管管理现状，目前临床实践中中国患者的血脂管理应注意哪些问题或坚持哪些重要原则？

 

 

 

    彭道泉教授：尽管目前我国的血脂指南有很多证据是借鉴国外研究结果，但也结合了中国人群的特点及中国人群证据进行调整。如中国人群基线LDL－C偏低和中国人对他汀降脂效果更敏感和更易出现肝病和肌病，因此，我国指南推荐从中等强度剂量的他汀开始，不主张采用大剂量他汀。

 

    我国降脂治疗的严峻现状是ASCVD患者或高危人群他汀或降脂治疗的使用率低，覆盖面窄。大量研究已证实他汀降脂治疗是目前预防ASCVD最有效的手段，但大量患者和高危人群没有使用他汀。此外，不同种类研究，包括随机对照研究、前瞻性观察性研究及基因随机对照研究都提示降脂治疗获益处与LDL－C降低幅度有关外，也与降低持续的时间密切相关。动脉粥样硬化形成是缓慢的过程，逆转动脉粥样硬化更是漫长的过程。他汀研究的荟萃分析证实他汀降低1 mmol/L的LDL－C持续时间越长，ASCVD降低越多，因此，他汀降脂治疗获益的另一关键在坚持使用。

 

    总的来说，中国降脂治疗需坚持的原则是：首先尽量保证需要的人群能用上他汀；其次是用上他汀后尽量坚持；最后是对极高危的人群尽量更多地降低LDL－C。