为进一步加快我国心脑血管疾病的筛查与防治进程，加强科研协作与学术交流。由中国医疗保健国际交流促进会、国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会、高血压联盟（中国）、北京大学医学部、北京高血压防治协会、北京医师协会高血压专业专家委员会、北京市社区卫生协会及中华医学电子音像出版社联合主办，北京大学人民医院及首都医科大学附属北京天坛医院承办的“第十五届中国心脑医学大会（4C）”于2017年08月19~20日在北京国际会议中心举行。大会主要围绕高血压和卒中疾病管理展开。中国人民解放军总医院的叶平教授介绍了高血压患者的他汀管理策略，为广大医生在临床实践中正确使用他汀管理高血压患者提供了科学依据。

    中国人民解放军总医院 叶平

    一、迫在眉睫-重视高血压人群的血脂管理

    随着生活水平的提高和人口的老龄化，心脑血管疾病已经成为危害人类健康的主要杀手，2017年6月中国循环杂志发布的《中国心血管病报告2016》显示，目前心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。导致心脑血管疾病的主要因素有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等，我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管疾病的发病人数增加。今后10年心血管疾病患病人数仍将快速增长。总体上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。

    1、中国高血压人群2.7亿，是心血管疾病的庞大潜力军。根据我国2016年心血管报告，我国高血压人群达2.7亿。2016年3月14日，《美国医学会杂志·内科学》(JAMA Internal Medicine)刊登的一篇中国高血压现状的调查报告显示，总体来看，我国约有32.5%的受试者罹患高血压，在这些明确诊断的高血压患者中，治疗率不足50%，而在这些接受治疗的高血压患者的控制率仅为29.6%。由此推算，我国的高血压患者人群庞大。

    2、六成以上的高血压患者合并血脂异常，增加心血管风险。值得关注的是，血脂异常是高血压患者最常见合并的危险因素，针对22个省市5206例门诊高血压患者的横断面调查CONSIDER研究显示，61.5%的患者合并血脂异常。高血压合并高脂血症并不是简单1＋1＝2，这两项因素合并存在，相互影响，且互相促进，是心脑血管疾病最主要的危险因素。 多项中外流行病学调查显示，高血压高胆固醇血症的发病相互关联，二者相互影响，如载脂蛋白和脂蛋白代谢相关酶类影响血压、血脂异常损害血管内皮功能进而影响血压、血脂异常通过影响细胞膜结构及受体功能影响血压、血脂异常通过影响血管紧张素Ⅱ影响血压、升高的游离脂肪酸损害压力感受反射，此外血脂异常与高血压的还有基因方面的联系。因此关注高血压患者的血脂管理有重要意义。

    二、证据确凿-阿托伐他汀（立普妥^®）有效降低高血压人群心血管风险

    1、遗传学研究：管理高血压人群血脂可带来进一步心血管获益。一项孟德尔随机研究比较了长期暴露于更低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和（或）更低的收缩压（SBP）对心血管事件的影响。研究共入选102 773例受试者，根据其基因型计算出每个研究对象的LDL-C和SBP遗传计分。结果显示，遗传计分相对应的3 mm Hg的血压下降可带来大血管事件减少约18%的获益，LDL-C降低12.1 mg/dl可带来约24%的心血管获益；二者结合，同时降低LDL-C（-12.2 mg/dl）和SBP（-3.1 mm Hg）带来的心血管获益高达45%。这表明与单一风险水平降低相比，同时降低LDL-C和SBP可进一步减少心血管疾病风险。

    2、ASCOT-LLA证实阿托伐他汀治疗高血压患者3个月即可显著获益。盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏重点研究（ASCOT研究）是一项包含降压（ASCOT-BPLA）和降脂（ASCOT-LLA）两个分支的临床试验。ASCOT-LLA研究是在降压基础上联合阿托伐他汀进行降脂治疗。降脂分支原计划随访5年，结果显示，在平均随访到3.3年时，与安慰剂组相比，阿托伐他汀治疗组总胆固醇和LDL-C水平各降低45 mg/dl，LDL-C水平降至85 mg/dl；加用阿托伐他汀可使主要终点事件（非致死性心肌梗死和致死性冠心病）发生率显著下降36%（P=0.0005），卒中发生率显著下降27%（P=0.0236）；在存在≥3个心血管危险因素的老年（＞60岁）高血压患者中，加用阿托伐他汀可显著降低主要心血管终点事件。出于人道主义考虑，该研究的数据和安全监测委员会与指导委员会决定提前结束本部分研究。值得一提的是，阿托伐他汀治疗组的总心血管事件和总冠脉事件等次级终点发生率也显著低于安慰剂组。降脂分支被提前终止后，除原治疗组继续接受阿托伐他汀治疗外，安慰剂组亦接受阿托伐他汀（每日10 mg）治疗，研究者对受试者继续进行为期2.2年的延长期随访。延长期随访结束时，两组全因死亡率差异增至15%，差异具有统计学意义（P=0.022）。ASCOT-LLA延长期研究结果提示，在TC水平一致的前提下，早期接受阿托伐他汀长期治疗的患者，临床获益持续存在。ASCOT-LLA事后分析，阿托伐他汀治疗高血压患者3个月即可显著获益。

    三、早期启动 长期坚持中等强度他汀-高血压人群他汀管理策略

    1、中危/高危高血压患者应立即启动他汀治疗。ASCOT研究结果引起全球关注，推动了指南进展。2013欧洲高血压学会（ESH）／欧洲心脏病学学会（ESC）高血压管理指南及2010中国高血压防治指南中均提到高血压患者只要符合降脂标准就需启动他汀治疗并使LDL-C达标。2016 ESC血脂指南中还特别提到，无心血管病的老年人，有高血压、吸烟、糖尿病和血脂异常，应考虑他汀治疗。

    2、尽早启动他汀治疗：ASCOT-LLA事后分析结果显示，接受阿托伐他汀治疗的高血压患者在研究进行90天时就可获得显著获益（见下图）。因此，针对需要降脂治疗的中危以及以上危险程度的高血压人群，在降压基础上越早启动降脂治疗，就会愈早获益。

    3、他汀剂量推荐中等强度：中国成人血脂异常防治指南（2016版）中特别列出了在高血压人群中降脂治疗的推荐（见下表），其中提到中等强度他汀适合于大多数中国血脂异常患者的治疗。

    2016年 11月13日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布成人他汀心血管疾病一级预防最终推荐意见和证据摘要。该文件显示，对于既往无心血管疾病病史但至少存在1个心血管疾病危险因素（血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟），且在未来10年内发生心血管事件（心肌梗死或卒中）风险在10%或以上的40～75岁成人中，推荐应用低到中等剂量他汀（B级推荐）。

    表 《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》对于高血压患者血脂管理的推荐

    推荐意见

    ● 高血压合并血脂异常者降脂治疗应根据不同危险程度确定降脂目标值；

    ● 降脂治疗对多数高血压患者都能获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面，降脂的临床获益可能更为突出；

    ● 新近公布的HOPE3研究结果提示，对于中等危险无心血管病的患者进行降压治疗，仅见血压＞143.5 mm Hg的亚组人群心血管风险下降，而无论血压水平如何，他汀治疗显著降低总体人群的心血管风险。

    4、降脂治疗目标：LDL-C靶目标为<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

    5、长期坚持他汀治疗：对于中危以及以上的高血压患者应长期坚持使用他汀治疗，如此才能最大程度地降低患者的总体心血管危险。

    总的来说，高血压患者大多数存在中高危的心血管疾病风险，同时进行降压和他汀治疗将使其获益。高血压中危以上患者降压目标为<140/90 mm Hg。大量临床证据显示，他汀在心血管疾病一级预防中的获益价值。而对高血压中高危以上患者进行他汀治疗的原则为：早期启动、长期坚持、最大程度降低总体心血管危险；使用中等强度他汀；LDL-C靶目标为<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。