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[CHC2014]内科住院患者发生静脉血栓的风险评估和治疗

作者:  刘惠亮   日期:2014/9/23 15:56:30

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编者按:在8月10日召开的2014中国心脏大会(CHC)“心内科医师继续教育及规范化课程2014 第一场”中,北京武警总医院刘惠亮教授从自身临床经验、指南和循证医学研究证据角度介绍了内科住院患者发生静脉血栓的风险评估和治疗。《国际循环》编辑部特约刘教授就此话题撰文,与广大读者分享。

北京武警总医院心血管内科  刘惠亮  张蛟

  静脉血栓栓塞(VTE)是深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)的合称。临床资料已经证实VTE是住院患者的常见病。VTE一经明确诊断,往往可以得到充分重视和及时治疗。在预防住院患者发生VTE方面,外科系统远远走在了内科系统前面,尤以骨科和肿瘤围术期的VTE预防开展得最为普遍,相关临床研究也最深入,国内外已达成广泛共识。然而,在内科住院患者中,VTE的预防还远远没有得到足够重视,原因可能是内科住院患者病情较外科患者复杂,难以及时识别高危VTE患者;此外,成功预防内科住院患者VTE的循证医学资料与外科相比相对较少,还没有被内科医生们普遍接受。

  事实上,内科住院患者,尤其是内科急性疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病、急性感染、风湿免疫病等)和重症患者(入住任何一种重症监护病房多于3天),VTE的危险度和发生率并不亚于外伤和手术患者。内科住院患者VTE危险度比非住院患者增高8倍左右。与外科患者相比,大多内科患者的VTE危险因素异质性较高,主要表现为常常同时兼具多种危险因素,其中有自身因素,如高龄、既往VTE史、已知易栓症、肥胖、各种合并症等;也有外界因素,包括制动超过3天、激素(主要指雌激素类)替代治疗、接受化疗、留置静脉插管等。每例患者的上述危险因素数目不一,每种危险因素的危险度也不尽相同,这为判断VTE的危险度和血栓预防的必要性带来一定困难。另外,即使考虑给予患者预防性治疗,方法也往往难以统一。随着美国胸科医师学会(ACCP)最新指南的公布以及一些前瞻性研究结果的相继发表,我们对内科住院患者VTE有了新认识。

  内科住院患者VTE的风险评估

  最新ACCP指南根据10余年来的多项临床研究结果,主要借鉴Barbar等2010年的预测评分,提出了内科住院患者的VTE危险因素评分系统:进展期肿瘤、有VTE既往史、活动量减少、存在已知易栓因素的分值均计3分,近1个月内有过外伤和(或)接受过手术者计2分,年龄≥70岁、心功能和(或)肺功能衰竭、急性心肌梗死或缺血性卒中、肥胖(体重指数≥30 kg/m2)、正在接受激素治疗者各计1分。累计积分≥4分为高危,VTE发生率约11.0%;累计积分<4分为低危,VTE发生率仅为0.3%。所有VTE高危患者如果不具有出血高风险,均应接受预防性抗血栓治疗。采用此评分系统固然可降低治疗决策中的医生人为因素,但不难看出,所推荐的评分项目并未囊括所有常见易栓因素。即使如此,由于对活动量减少和已知易栓因素等缺乏严格界定,若国内三级以上医院的内科住院患者采用此评分系统,符合VTE高危标准的患者比例将会很高。当然,具有VTE高风险的内科住院患者在接受预防性抗血栓治疗之前,还需权衡接受治疗可能带来的出血风险,这在临床工作中也不容忽视。

  内科住院患者VTE的预防治疗方法

  具有VTE高危因素的内科住院患者接受预防性抗凝治疗可以明显减少VTE发生已是不争的事实。最新ACCP指南推荐具有血栓高风险的内科急性疾病患者采用低分子肝素(LMWH)、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗(Ⅰ,B)。血栓低风险患者不推荐任何抗血栓预防治疗(Ⅰ,B),已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防(Ⅰ,B)。血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险,推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施(Ⅱ,C),待出血风险降低,若VTE风险仍存在,则改为药物性血栓预防(Ⅱ,B)。

  入住各种监护病房(ICU和CCU等)的所有内科重症患者,采用LMWH、LDUH优于不预防。此观点在西方国家早已广为采纳。重症患者往往并存VTE与出血风险,出血高风险比例远高于普通病房的内科患者,后者可能是VTE预防性抗凝的主要障碍。最新ACCP指南建议,有出血或具有大出血高风险的患者即使不能给予抗血栓药物,也应采用机械性血栓预防措施(Ⅱ,C)。待出血风险降低而VTE风险仍存在,及时更换为药物性血栓预防(Ⅱ,B)。

  药物性预防抗凝治疗采用LDUH还是LMWH,一直存有不同意见。事实上,对5项随机对照临床试验的荟萃分析表明,两者在血栓事件和出血并发症方面并无明显差异,肝素诱发的血小板减少症(HIT)发生率也无差异。但LMWH预防治疗一般每日仅需皮下注射给药1次,而由于半衰期较短,LDUH往往需要每日2~3次皮下注射给药。对16项随机对照临床试验进行荟萃分析的结果提示,LDUH每日3次给药与每日2次给药的VTE发生率和出血发生率均无明显差异。因此,基于上述分析,若从价格优势考虑,LDUH每日2次皮下注射仍不失为一种有效的治疗选择。

  随着对静脉血栓发生机制研究的不断深入,我们对血小板在静脉血栓发病机制中所起作用的认识加深,扭转了长期以来忽视抗血小板药物在VTE防治中具有一定地位的现状。53项随机对照临床试验荟萃分析表明,与安慰剂比较,阿司匹林确可降低DVT和PTE风险。这53项研究虽纳入的患者人数高达26 890例,但主要为外科围术期患者,在内科住院患者中进行的仅9项,合计例数仅555例,故目前还不足以推荐用于内科住院患者的VTE预防。

  总结

  内科住院患者的VTE危险评估和预防治疗虽然势在必行,但在评估手段、治疗方法和疗程制订方面,仍存在一些尚未解决的问题。目前在国内,亟需普及和推广内科住院患者VTE的预防理念,但普遍接受该理念并付诸实施仍需时日。

版面编辑:张楠  责任编辑:聂会珍


住院静脉血栓

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