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温故知新:从阿托伐他汀完整证据链到强大心血管获益的机制探讨

作者:  陆国平   日期:2012/9/4 11:48:09

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他汀作为抗动脉粥样硬化治疗的基石,在心血管疾病防治中的地位毋庸置疑。目前多种指南推荐他汀可用于各种类型患者的心血管疾病防治,阿托伐他汀的循证证据对推动他汀用于各种人群贡献巨大。

  陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院
温故1:阿托伐他汀完整的证据链
  阿托伐他汀的临床研究超过400项,入选患者超过80 000例,是迄今为止获得证据最多的他汀类药物,阿托伐他汀的研究证据具有两个特征:一是完整性,二是开创性。
阿托伐他汀抗动脉粥样硬化证据链的完整性体现在以下几方面:
1.具有从降脂疗效、斑块终点到临床硬终点的完整研究证据;
2.各研究证据具有一致性结果,即强效降低胆固醇,强效稳定并逆转斑块,强效降低心血管事件风险。其中,只有降低心血管事件风险的硬终点证据才能指导临床和影响指南,而替代终点证据只有与硬终点证据相结合才能彰显其价值;
3.阿托伐他汀的硬终点证据覆盖各类人群,且覆盖10~80 mg全剂量范围,既有安慰剂对照研究,也有活性药物对照研究。这些研究一致显示了阿托伐他汀的强大获益。
阿托伐他汀研究证据的开创性对推动指南更新意义重大(图1)

 


(一)ASCOT-LLA和CARDS研究为特定危险人群的他汀治疗提供证据
ASCOT-LLA研究证实,对胆固醇正常或轻度升高的高血压患者,在降压治疗基础上加用阿托伐他汀10 mg/d治疗3.3年,就可进一步使冠状动脉事件风险降低36%,卒中事件风险降低27%。基于ASCOT-LLA研究,2004年发表的ATP Ⅲ补充报告,推荐中等高危患者的LDL-C治疗目标可降低至<100 mg/dl。
CARDS研究是第一个针对糖尿病患者的他汀一级预防研究,证实对于年龄>40岁、无心血管病史的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀10 mg/d可显著降低心血管事件风险达37%。基于CARDS研究,2007 ADA糖尿病管理指南推荐年龄40岁以上的糖尿病患者无论基线LDL-C水平,均应启动他汀治疗使LDL-C降至<100 mg/dl。
(二)PROVE IT、TNT和IDEAL研究为高危和极高危患者强化他汀治疗提供证据
他汀在冠心病二级预防中的作用早经证实,针对冠心病或急性冠状动脉综合征(ACS)等高危、极高危人群,如果强化他汀治疗使LDL-C降得更低,能否更多获益? PROVE IT入选ACS患者,TNT和IDEAL研究入选稳定性冠心病患者,结果一致显示,无论ACS患者还是稳定性冠心病患者,使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗与常规他汀治疗相比,均能进一步降低心血管事件风险。
基于PROVE IT研究结果,2004 年发表的ATP Ⅲ补充报告,提出极高危患者可将LDL-C降至<70 mg/dl。基于TNT和IDEAL研究,2006年ACC/AHA发表更新的《冠心病二级预防指南》,指出对于所有冠心病患者,把LDL-C降至<70 mg/dl是合理的。并特别强调,对于基线胆固醇很高,不能达标的患者,LDL-C需达到50%以上的降幅。
(三)SPARCL研究为缺血性卒中患者的他汀治疗提供证据
既往卒中患者的他汀治疗依附于冠心病,SPARCL是首次专门针对卒中患者进行的他汀研究,结果证实,卒中患者使用阿托伐他汀80 mg/d治疗,可显著降低再发卒中风险达16%和各种心血管事件风险达35%。SPARCL研究使他汀成为缺血性卒中二级预防的基石。2008 欧洲卒中组织(ESO)指南和2011 ESC/EAS脂质异常防治指南均强调,所有非心源性缺血性卒中应使用他汀。
(四)ARMYDA系列研究和NAPLESⅡ研究为PCI术前的他汀治疗提供了证据
ARMYDA-1、ARMYDA-ACS、ARMYDA-RECAPTURE和NAPLES Ⅱ研究一致显示,无论稳定性冠心病患者还是ACS患者,无论择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)还是紧急PCI,无论之前是否使用他汀,PCI术前给予大剂量阿托伐他汀强化治疗,可显著降低围术期心肌梗死(MI)风险达44%和术后30天内主要不良心脏事件风险达44%。正是基于上述研究,2011 ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南强调,PCI术前给予大剂量他汀治疗以降低围术期MI是合理的(Ⅱa,A/B)。

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版面编辑:赵书芳  责任编辑:张乐


阿托伐他汀动脉粥样硬化

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