作者：山东大学临床学院 山东省立医院 崔玉奇 孙海慧 崔连群
编者按：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可导致冠状动脉穿孔、夹层等并发症，严重时可导致患者死亡，应积极处理。近日，GW-ICC 2018大会急性冠脉综合征专场，山东省立医院崔连群教授结合具体病例详细介绍了PCI术中夹层的诊断和处理策略。
冠状动脉夹层分为原发性和继发性两大类。原发性夹层多在冠状动脉造影、CT血管造影（CTA）和尸检时发现，其预后良好。大多数不需处理。随着冠状动脉介入手术复杂程度增加，继发性冠状动脉夹层更为常见，并且其发病率有逐年增多趋势。部分严重继发性夹层往往与严重的临床症状有关。若处理得当和及时，患者可转危为安。否则，可造成灾难性后果。
继发性冠状动脉夹层大多数是在冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入术（PCI）中发生。冠状动脉内膜及血管壁撕裂造成冠状动脉夹层、血管内血栓形成和动脉内膜活瓣。造成血流减慢或血流中断，伴有局部血栓形成，心肌内血肿形成。导致大面积心肌梗死或缺血。主要威胁患者生命的并发症为冠状动脉闭塞、穿孔，心肌内血肿及心脏压塞。临床上常表现为剧烈胸痛、大汗、低血压、休克甚至危及患者生命。
继发性冠状动脉夹层的发生率，由于不同医院、不同患者和手术操作的难易程度不同而有很大差异。Hendry C等报道，在十个中心的12 729例PCI荟萃分析，冠状动脉夹层发病率为7.4%~40%不等。其中，冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）和钙化病变的PCI患者的严重冠状动脉夹层发生率更高（0.4%~55%）。
继发性冠状动脉夹层形成因素
冠状动脉解剖因素
冠状动脉解剖因素常见有：严重迂曲成角病变；弥漫长病变；钙化病变；严重偏心性病变；CTO及壁内桥血管病变等。此外，还包括妊娠、围生期、动脉粥样硬化、结缔组织病、血管炎、剧烈运动和口服避孕药等。
操作造成的夹层
指引导管过度深插、球囊直径过大、压力过高、切割球囊或双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病变；导丝较硬，冠状动脉支架的两端狗骨头现象、旋磨、旋切及逆向和双向导丝技术、球囊锚定技术等。少数情况下与外伤、外科手术、瓣膜植入术，尤其是经导管主动脉瓣置入术（TAVI），大动脉支架术等有关。
冠状动脉夹层的分型
经典的分级是NHLBI分级，于治疗和预后有明显的关系。冠状动脉内膜分离所形成低密度的线样影，血管内膜分离后形成真假腔，对比剂外渗到血管外。
NHLBI标准分型：A型，血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常。B型，冠状动脉内膜撕裂呈双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟。C型，假腔形成伴造影剂排空延迟。D型，螺旋形夹层伴造影剂潴留。E型，血管腔内充盈缺损。F型，CTO。
冠状动脉夹层的常规处理：①球囊扩张，用低压力到中等压力间断扩张，一般4~6个大气压，5~15 min，以贴合撕裂的内膜。②冠状动脉内支架术，是对严重冠状动脉夹层的有效处理措施，支架务必封闭夹层的破口，尽量用稍长的支架，覆盖夹层全长。③CABG无法置入支架或置入支架不能有效解决的冠状动脉夹层，尤其是伴发血流动力学不稳定患者，可急症冠状动脉搭桥术。
冠状动脉穿孔的处理
冠状动脉穿孔按Ellis分级：I 型，血管壁向外突出，但无对比剂外渗，临床不需处理。II型， 冠状动脉壁破裂，对比剂渗出血管外，造成局部心肌内染色，临床需球囊压迫止血和观察。III型，血管破口>1 mm，成束状向外喷射。临床上需立即球囊压迫和程序处理。
对I型穿孔，无需处理，要注意观察。
对II和III型穿孔的处理：
球囊压迫止血：用低压力到中等压力间断扩张压迫，一般6~12个大气压，5~15 min，以贴合撕裂的内膜。血管穿孔，不能耐受长时间阻断血流时用，可影响边支供血。只是暂时止血，不是根本止血措施。必须与后续有效止血措施联合应用。
对血流动力学不稳定的要积极进行生命支持治疗，包括升压药，强心药，扩容，抗心律失常，起搏器，左心辅助Ipella，ECMO， AIBP等。
迅速中和肝素等抗凝药。
必要时，请外科处理。
心包腔引流：有条件时在超声波引导下穿刺引流，并保存引流管。
带膜支架置入：这是治疗穿孔最有效的方法。止血迅速，立即生效，止血彻底，无需中和抗血小板剂。但再狭窄率高，容易闭塞边支为其缺点。也有的专家应用两个支架之间夹一层球囊壁自制三明治支架，近几年，亦有专家在支架外贴一层3M膜代替覆膜支架。但未经过SDA批准，也缺乏临床数据和长期随访结果。
微导管在破口处注入明胶海绵微粒，自身血栓、皮下脂肪等止血。值得指出的是，必须保留主支导丝在位，并且在微导管到位后要用一个较大的球囊压住微导管远端，确保栓塞剂不会溢流到主血管腔，造成主血管栓塞。（图1）
图1. 应用微导管止血（栓塞）
微导管抽吸止血（图2）：首先将微导管插入破口处，然后将导丝从微导管撤出，在微导管尾端连接一小的注射器用力抽吸，使微导管尖端造成很大的负压，将破口周围的组织吸住（图2A），然后将微导管轻轻回撤。在这种情况下，便将血管破口周围组织拽入破口处封闭破口（图2 B）。
图2. 微导管抽吸止血
持续灌流球囊止血：大血管穿孔，不能耐受长时间阻断血流时用，可影响边支供血。只是暂时止血，不是根本止血措施，必须与后续的有效止血措施联合应用。持续灌流球囊可解决这一问题（图3）。
图3. 持续灌流球囊工作原理图：球囊充盈时，压迫穿孔破口，起到止血作用。血流可通过位于球囊杆近端的侧孔进入球囊杆，再经过位于球囊远端的球囊杆侧孔流出，供应球囊远端的心肌。这样，患者可耐受较长时间的球囊充盈止血。
分叉覆膜支架，以避免覆膜支架闭塞较大的边支血管（图4）。
图4. 分叉带膜支架的制作：将带膜支架充分扩张后，从球囊取下带膜支架，在网眼中间打孔（A），将主支血管导丝装入支架球囊中心腔，分支血管导丝沿着球囊壁和覆膜支架间隙经支架侧孔插入（B）。将预做好的覆膜支架双导丝系统沿着指引官和双导丝系统将覆膜支架推送到穿孔部位，然后，稍用力推送后，在能量最低定律作用下。覆膜支架的侧孔便对准侧枝血管开口（C）。
带膜支架准确定位并充分扩张，覆膜支架便可是放在穿孔部位，封闭破口，而侧支血管可经侧孔供血。根据需要再决定边支是否置入支架（D）。
严重心肌内血肿的处理：大多数情况下，只要把穿孔封闭后，血肿可很快吸收，不需特殊处理。但当血肿较大时，影响心肌舒张、压迫冠状动脉时必须处理。有专家应用切割球囊经冠状动脉切割冠状动脉内膜厚，可解决血肿压迫冠状动脉的问题。更多是经外科开刀清除血肿（图5）。
图5. 外科手术中发现的心肌壁内血肿
复杂冠状动脉夹层病例
病例简介
谭某，女，41 岁。甘油三酯及低密度脂蛋白均高，无糖尿病。胸痛1月，在外院做CAG 出现冠状动脉夹层。急诊入我院。
入院BP：90/60 mm Hg，HR：122 bpm。用药：静脉滴多巴胺，用过吗啡三次。心电图发现ST-T缺血样改变（图6）。
图6. 入院时心电图
再次冠状动脉造影发现（图7. A、B、C），左、右冠状动脉均衡性分布RA正常。从左主干开始出现夹层，LAD 螺旋样夹层，直到远端，LCX螺旋样夹层直到第三OM支。
图7.A.B.C. 冠状动脉造影所见
治疗策略
冠状动脉旁路移植术（CABG）：夹层直到远端，CABG无效；
PCI：冠状动脉闭塞的高度危险；
保守治疗：随时有生命之忧，成功率极低。
决定PCI：右下肢入路，支架全程覆盖，前三叉Min cullett 技术，不留任何空白区。
图7. D 试图将导丝进入LAD导丝绕过近段螺旋样夹层，到达远端分支（箭头所示）提示导丝在真腔内。随后置入支架到LAD近端。然后，寻找LCX真腔后，置入支架。最后LM +LAD+LCX 完成 Min Colutte术式。最后在不同体位造影，结果满意（图8. A.B.C.)。
图8. 最后造影结果满意
小 结
冠状动脉夹层分为原发性和继发性两大类。继发性冠状动脉夹层更为常见，是在冠状动脉造影和PCI中发生。病理表现为冠状动脉内膜及血管壁撕裂造成冠状动脉夹层、血管内血栓形成和动脉内膜活瓣。造成血流减慢或血流中断，伴局部血栓形成，心肌内血肿形成。导致大面积心肌梗死或缺血。主要威胁患者生命的并发症为冠状动脉闭塞，冠状动脉穿孔，心肌内血肿及心脏压塞。临床上常表现为剧烈胸痛大汗、低血压、休克甚至危及患者生命，若处理得当和及时，患者可转危为安。否则，可造成灾难性后果。
专 家 简 介
崔连群，山东省立医院心血管中心主任，山东大学教授（二级教授）、博士研究生导师，美国克利夫兰国际心血管病中心客座教授。中国医师协会常委，中国医师协会冠心病介入专业委员会副主任委员，黄河国际心血管病学会主席（连任14届）；享受国家政府特殊津贴；山东省专业技术拔尖人才；全国医疗卫生先进个人，卫生部心血管病介入诊疗培训导师，山东省介入心血管病学会主任委员；山东省介入心脏病领军人。
山东省医学会第十三届理事会理事；第十四届中国介入心血管病论坛联合主席；山东省医学会心血管专业委员会副主任委员，山东省心血管质量控制委员会副主任委员；《中华临床医学实践杂志》常务编委；《中国介入心脏病杂志》编委，《中华老年多器官疾病杂志》编委、《中华临床内科杂志》编委，《山东大学学报医学版》编委；《JACC杂志中文版》编委。第八届、第九届山东省政协委员；第十届济南市人大代表；山东省第十一届人大代表，常委。
最早在国内开展了冠状动脉内超声、OCT、FFR、经皮穿刺冠状动脉腔内球囊成形术、冠状动脉旋磨术，冠状动脉旋切术，准分子激光冠状动脉成形术及冠状动脉内支架置入术，首创持续灌流法PTCA术。自体骨髓干细胞移植术治疗急性心肌梗死、肥厚型心肌病的化学消融等技术等工作。
在国际、国内重要刊物上发表学术论文252篇；主编专业书6部；获省部级科学技术成果进步奖6项。获国家级专利12项，联合完成国际研究5项，目前承担国家级省科委项目6项，卫生厅项目7项，带硕士研究生28人，博士研究生32人。
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