【本期关注】
　　顽固性高血压的治疗策略
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　　顽固性高血压指采用了足够剂量并且合理的至少3种降压药物（包括一种利尿剂），而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下的高血压。顽固性高血压患者由于血压长期得不到有效控制，引起持续加重的靶器官损害，最终导致临床终点事件，是一个必需重视和解决的临床问题。
　　＜顽固性高血压原因＞
　　虽然吸烟、钠摄入过多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、治疗依从性差等均会影响血压的控制，但降压药物使用不当是最主要的原因（约占40%）。目前突出的倾向是许多临床医生处理高血压时只有药物联合而无剂量增加，其结果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标。其次，联合用药不当。如将3类扩血管药用于同一患者，或3～4种药物联合中无利尿剂。
　　＜药物联合的基本原则＞
　　针对高血压发病机制的多元性，需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和水钠代谢系统进行综合干预。基于此理论，由扩血管药（双氢吡啶类CCB、ACEI和ARB）、减慢心率药（β受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB）和利尿剂组成的三药联合方案，能够更好地体现平衡、高效降压的特点。需牢记，噻嗪类利尿剂为联合方案中的常规药（前提是肾功能正常）。联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用（如β受体阻滞剂与减慢心率的CCB）的基本原则。
　　＜联合降压方案的制定与调整＞
　　虽未经临床试验充分证实，2006年英国《高血压治疗指南》推荐噻嗪类利尿剂、长效CCB和ACEI或ARB三种药物联合方案，当仍不能控制血压时，可进一步加用利尿剂，或加用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。肼苯哒嗪、高剂量的 β受体阻滞剂和袢利尿剂联合，降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿。α受体阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂联合，ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂联合，也是治疗顽固性高血压可能有效的方案。
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　　【名家访谈录】
　　Daniel Duprez：美国Minnesota 大学心脏病学研究中心，他的研究领域为心血管预防、高血压、血脂紊乱和血管疾病。《国际循环》记者于美国高血压学会科学年会（ASH 2012）期间对其进行了现场访问。
　　血管纤维化与动脉僵硬度
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　　＜血管纤维化和动脉僵硬度对心功能的影响＞
　　①脉压升高：随着年龄增长，血管僵硬度增加，导致收缩压升高，而舒张压无变化或有降低的趋势，脉压升高。②脉搏波反射：当心脏通过主动脉把血泵出去，将氧和营养物质输送到不同组织时，在动脉系统的终末端，也就是小动脉水平，脉搏波被反射回来。③左室肥厚：若动脉僵硬度增加，脉搏波会更早反射回来，越来越早。当脉搏波不是在舒张期而是在收缩期反射回来，主动脉瓣开放，心脏开始射血时，脉搏波反射回来使心脏负荷增加，心脏就得做更多的功才能把血泵出去。这使得左室重量增加，左室肥厚。④舒张期心力衰竭：整个纤维化的过程不仅是在血管水平发生，也在心脏水平发生。这就是舒张期功能障碍占到因心力衰竭入院的50%以上的原因之一。⑤其他原因：身高（个子越矮，脉搏波反射回来就越早）、女性激素水平的变化等。
　　＜评价动脉僵硬度的有效方法＞
　　目前主要有两个方法可用于评价动脉僵硬度：一种方法是把一个传感器放置于颈动脉，另一个放置于股动脉，然后观察波的到达时间（颈-股脉搏波速度）。研究显示，颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是预测心血管疾病和心血管死亡的一个非常好的指标。第二种方法是在桡动脉放置压力波测定仪，可以无创地测定动脉脉搏波，通过数学模型和计算机，可以从收缩压和/ 或舒张压得到更多的信息。
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　　【JACC精选】
　　法洛四联症术后成年幸存者的心功能状况
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　　在单中心开展包含840例法洛四联症修复后患者的单项研究中，研究者进行电话采访，可能时回顾病历和超声报告。简表-36（SF-36）被用于评估患者报告的心功能状况。中度或更严重的肺动脉瓣关闭不全（54%）、右心室流出道狭窄（1/3）及其他心脏症状（45%）常见。改善心室和流出道梗阻可能会提升晚期心功能状况。（Am J Cardiol 2012;109:873-880.）
　　2012 HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识声明要点
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　　1：心房颤动（AF）导管消融（CA）惟一的I类适应证是≥1种节律控制药物难以控制的症状性阵发性AF。
　　2：≥1种节律控制药物难以控制的症状性持续性AF是CA的IIa级适应证。
　　3：≥1种节律控制药物难以控制的症状性长程持续性AF是CA的IIb级适应证。
　　4：药物治疗前的症状性阵发性AF是CA的IIa级适应证。
　　5：症状性持续性和长程持续性AF是CA的IIb级适应证。
　　6：在因其他适应证接受手术的患者中，症状性阵发性、持续性和长程持续性AF是同时外科消融的IIa级适应证。
　　7：药物治疗前的症状性阵发性和持续性AF是同时外科消融的IIa级适应证。
　　8：药物治疗前的长程持续性AF是同时外科消融的IIb级适应证。
　　9：药物治疗难以控制的所有类型的症状性AF均为独立外科消融的IIb级适应证，无论既往是否尝试过CA。
　　10：对药物治疗前的阵发性、持续性或长程持续性AF，不推荐独立外科消融。（Heart Rhythm 2012;Mar 1:[Epub ahead of print].）
　　>>详阅《国际循环》5月刊