心律失常药物治疗的发展

药物治疗心律失常的历史较长。最早可以追溯到1923年，一名心电图证实为阵发性心房颤动的德国海员，在服用抗疟疾草药金鸡纳皮后房颤不再发作，随后研究发现了其中主要有效成分，产生了我们人类第一个正式用于治疗心律失常的药物奎尼丁，发展到现在已经有85年历史。所谓抗心律失常，顾名思义就是抑制心律失常，近1/4世纪以来，人们通过大量循证医学的研究，充分证明了通过长期药物治疗，降糖、降脂（胆固醇）、降血压可使这些相关疾病的预后显著改善，显示了这些中间指标（血压、血糖、血脂）的改善与疾病预后获益高度一致。心律失常也是一个中间指标，积极纠治、抑制心律失常是否也能改善相关的原发疾病的预后？大量临床研究的结果显示在缺血性心律失常治疗中，Ⅰ类抗心律失常药（AAD）可显著抑制心律失常，但死亡率却显著增高，这一现象同样也见于心衰、心肌病等严重器质性心脏病合并的心律失常治疗中，这些现象突显了在某种疾病条件下，心律失常的抑制与改善预后的矛盾，原因可能包括：（1）心律失常出现或加重是基础疾病进展、恶化的表现，本身不是（或不一定是）引起死亡的原因。（2）AAD的心肌收缩、传导抑制及药物致心律失常作用，使预后恶化。（3）不同病因、不同功能状态具有不同心律失常性质，非个体化治疗，使疾病加重。心律失常的出现反映了原有心血管疾病的加重，是给患者和医生一个信号，提示应该积极治疗原有的疾病。早搏、短阵室速的出现是一个“message”（信息），心律失常本身是一个“messenger”（携带信息的载体），医生获得了这个“message”，应该积极治疗它原发的疾病，而不是去杀掉这些“messenger”，而用以治疗的又是对心肌传导、收缩有抑制，产生致心律失常作用的药物，所以必然导致疾病加重，死亡率增加。假如这些心律失常由于本身疾病的好转而消失，这是好的，预后同步改善，不会出现心律失常改善而预后恶化的矛盾现象。

由于上述的发展历史，形成了目前心律失常治疗中的种种现状，如（1）抗心律失常药物治疗进展滞缓；（2）非药物性治疗发展迅速；（3）良性或相对良性心律失常，使用抗心律失常药谨慎；（4）心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张Ⅰ类AAD(尤其长期)治疗；（5）新一类AAD以钾通道阻滞剂为主体；（6）提出了“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”（上游或前因性治疗，upstreem therapy）；（7）强调抗心律失常药的个体化治疗。

恶性心律失常的治疗进展

恶性心律失常包括三种类型：持续性室性心动过速、多形性室速和室颤室扑，必须予以积极处理。治疗方法包括器械治疗和药物治疗。血流动力学不稳定，危及生命的心律失常，应考虑立即电击转复；假如没有血流动力学改变，没有休克等危及生命的情况或短暂发作、非持续性，可以考虑药物治疗，恶性心律失常原因不同，相应处理也不同。最常见的心律失常和冠心病心肌缺血有关，心肌缺血可以引起持续性室速、多形性室速和室颤室扑等；其他的原因有，离子通道疾病相关，心力衰竭和扩张型或肥厚型心肌病，电解质紊乱所致等，难以一一赘述。总之根据不同病因应采取不同的治疗方法，可以用器械：电击、ICD、起搏等；或药物治疗，多考虑胺碘酮、受体阻断剂等，也可用Ⅰ类抗心律失常药，少数可用钙通道阻断剂。如我们曾在国内最早报告的极短联律间距的多形性室速，共7例，已在国外被反复引证。我们在这种病例中使用了钙通道阻断剂维拉帕米，心律失常得到有效控制。

近年来，ICD置入治疗日益增多，ICD置入后一年内可能有高达20%患者发生电风暴（electrical storm ES），常常在没有明确原因的情况下发生反复、无休止的室速、室颤，这种室速大多呈多形性，典型的恶性心律失常，造成ICD反复体内放电，病人可极度紧张不安。我们在一年半前，遇到一例病人，安装ICD后数月，突然发生反复多形室速、室颤，用了利多卡因、心律平、补钾、补镁、胺碘酮、倍他洛克静脉治疗，均无效，24小时内反复ICD放电30余次，最后，我们在阻滞剂（静脉）基础上加用静脉维拉帕米注射及滴注，发作迅速中止。患者一直口服这两种药到现在已经一年半，直至目前心电一直非常好。我们在2007年2月开始采用这种治疗并获得成功，当时国际上尚无报道。到2007年9月，也就是7个月后，国外HEART RHYTHM杂志才刚有第1例受体阻断剂加异搏定治疗成功的报告。异搏定可以治疗恶性心律失常，可能与很多恶性心律失常由早期后除极机制引起有关。终止早期后除极最好的药物就是异搏定，其他恶性心律失常范围太广，就只以这两个方面为例。

胺碘酮在治疗心律失常的作用

胺碘酮是一种比较特殊的药物，有其他抗心律失常药不具备的特点。①胺碘酮具有多离子通道伴多受体阻断功能，不是单纯的钾通道阻断剂，也不是单纯延长动作电位时间的药物，所以它比一般的抗心律失常药物有更多的适应证。如心衰、合并器质性心脏病、冠心病、心梗等的患者，不能用Ⅰ类药物钠通道阻断剂，但可以用胺碘酮。②致心律失常作用最小。③没有负性肌力作用。④能够转复房颤，并使房颤心室率减慢。目前治疗房颤有两种方法，一种是节律控制，一种是心室率控制，减慢心跳，胺碘酮这两方面的作用都有。这些特点其他药物都不具备，所以它是一个很重要的药物。⑤延长动作电位时间的Ⅲ类药物钾通道阻断剂有好几种，但其它药物都有严重不良反应，易发生尖端扭转室速，但胺碘酮的这种不良反应最少，原因是它阻断的钾通道亚型和其它药物不同，不引起明显的复极离散度增加，因此很少发生尖端扭转室速，这是胺碘酮一个很重要的特点。⑥但胺碘酮的一个缺点是心脏外副反应较多，甲状腺、眼睛、肺纤维化等问题，在应用时需谨慎。该药可以和多种药物合用，如受体阻断剂。⑦胺碘酮还是治疗恶性心律失常的很好药物，且目前报道对电风暴的治疗也有效。