《国际循环》：狭窄和血栓的发生频率，时间，临床预测因子和长期临床预后怎样，这些因素能精确的模式化吗?
何奔教授：再狭窄在冠脉介入术不同时期都有发生，PTCA时代、裸支架时代、药物支架时代再狭窄的发生率在逐渐下降，但它还是存在，目前药物支架的再狭窄率已经在10%以下，有数据显示（Ceiffo，Circulation，2005;111:791；Colombo：Circulation，2004，109:1244），在下列病变中DES的再狭窄率均超过10%:即左主干，14.1%；分叉，18.7-28%；SVG>10%；VBT失败后>47.8%；多个SES >11%；多个PES >12%。DES再狭窄的预测因子：
1、药物支架类型 在Lee等对1 228个患者，1 577个病变的研究中发现，药物支架类型也是DES后RS的独立预测因素之一，使用PES发生RS的相对比是4.37（95% CI，2.90-6.58)。
2、支架截面积与支架长度 支架植入后的截面积（CSA）<5.5mm2与支架长度>40 mm均可作为再狭窄的相关因素。
3、血管的大小和病变长度 血管直径每减小0.5 mm发生造影RS的相对危险性为1.74 (95% CI， 1.31 to 2.32)，发生TLR的相对危险性为1.65 (95% CI， 1.22 to 2.23)， Lee等对DES植入后RS的研究发现：病变长度<20 mm的RS率为5.3%，病变长度20～40mm的RS率为8.5%，病变长度>40 mm的RS率为17.4%。
4、糖尿病 Hong等研究了药物支架在糖尿病患者中应用后发生再狭窄的情况，总的再狭窄率非糖尿病组为14.6%，糖尿病组为20.9% (P <0.001)。
5、其他 ISR治疗后（RR=4.16），开口病变（RR=4.84），左前降支动脉（RR=0.30）等。
支架血栓发生率DES较BMS稍高，根据CVPath的DES注册资料，自2005年以来，置入DES的患者早期及晚期ST发生率均有所降低，从2005年的早期ST(〈30天)发生率23%，晚期ST(>30天)26%，分别降至目前的7%和14%。Virmani博士认为ST发生率的降低归功于抗血小板治疗、支架技术及操作水平的进步。然而，置入DES的患者发生ST的危险性仍然仍高于金属裸支架（BMS）患者。
Camenzind博士提及，在MILAN试验和ERACI III两个注册研究中，晚期ST患者死亡率分别为45%和44.4%。他引用的资料表明每年晚期ST事件的累积发生率平均为0.6%。
Virmani博士指出内皮化不充分是预测ST发生的良好指标，以往病理学研究表明随访18个月后，置入DES患者内皮化程度明显差于BMS患者(18月后DES内皮覆盖率55.8%，BMS内皮覆盖率89.8%，P=.0001)。置入DES的患者新生内膜面积减少，说明DES对延缓再狭窄有益，但同时其纤维化积分也明显增高。
临床情况复杂多变 ，每个医生由于经验不同，理念不同，水平不一，手术效果上的潜在差异是存在的，在循证医学时代的的今天，我们不能为临床试验 而临床试验，不能为循证而循证。我不相信有什么模式，或者计算公式能够预测每个具体病人的临床情况。那也不符合唯物辩证法。

《国际循环》：急性冠脉综合症患者早期介入与否应该如何选择，如果早，应该什么时间合适?
何奔教授：高危ACS患者选择早期介入的证据已经非常充足，但是，多早叫早？仍没有统一的说法。在2007 TCT会议上由来自荷兰阿姆斯特丹的Robert K Riezebos医生发布了小型前瞻性随机对照临床试验OPTIMA（Optimal Timing of PCI in Unstable Angina）的试验结果。现有的PCI和非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗指南均建议在高危的NSTE-ACS患者应早期行PCI治疗。但早期行PCI的具体时间目前仍有争议，如即刻行PCI可能有益于进一步减少心脏事件，而适当延迟则可能有助于减少围手术期并发症。OPTIMA研究的目的即是验证在NSTE-ACS患者中即刻和适当延后行PCI两种方案的优劣。造影后患者随机分为两组：即刻行PCI组和延迟24至48小时再行PCI组。试验第一复合终点包括术后30天内的死亡、非致死性心肌梗死和非预计的再次血管重建。试验共入选142例患者，其中即刻组73例，延迟组69例。从完成随机至开始PCI的时间即刻组平均为30分钟，延迟组为25小时。两组患者靶病变选用药物洗脱支架（DES）的比例无显著差异（90%和84%）。30天的复合终点即刻组明显高于延迟组，分别为60%和39%。其中两组死亡病例均为0，非预计的再次血管重建两组亦无差异，而只有随机后的心肌梗死发生率即刻组明显高于延迟组，分别为38%和20%。即刻组患者CK-MB的峰值也明显高于延迟组。
OPTIMA研究结果提示我们，对于NSTE-ACS患者，除非极高危者，过早行PCI并无必要，反而会增加围手术期的心肌梗死发生率，而预先应用药物进行适当冷却（Cooling
down）后再行PCI可能更有益。但我们应该看到，OPTIMA研究样本量较小，且患者入选标准较严格，因此仅代表了NSTE-ACS患者中的特定人群。该研究与ISAR-COOL的结论有所不同，ISAR-COOL发现如果Cooling down 的时间在86小时，则不如即刻PCI。临床医生还应该根据患者的具体情况来决定个体化的治疗方案。我个人认为，目前对于中高危的患者，除非有血流动力学或心电的不稳定，以短期（24-48小时） 的适当冷却为宜，既可以让抗凝抗血小板药物起效，减少介入风险；又可以减少围术期的并发症。

   《国际循环》：本次大会上谈到了很多试验，您参加了此次会议，能否从整体上或者某一个方面介绍一下本次大会的热点情况？
何奔教授：此次TCT大会恰逢冠脉介入治疗开创30年，从PTCA到DES， 目前对DES研究最多，此次大会上介绍最多的也是关于DES安全性和有效性的研究。
从安全性上而言，DES和BMS相比死亡率，心梗发生率无显著差异，从有效性上而言，靶血管血运重建率DES显著低于BMS，减少了患者再次PCI或CABG的机率，改善患者的生活质量，但也存在局限性，就是每年千分之2-4（比去年认为的千分之6要少） 的晚期支架血栓发生率。
Stone教授总结了RAVEL， SIRIUS，  E-SIRIUS，  C-SIRIUS 等随机实验的结果发现：CYPHER和BMS随访5年的死亡率分别为8.9%、8.2%，p=0.57 ；MI发生率分别为7.9%、6.8%。p=0.44 ；靶病变血运重建9.6%、23.9%，p<0.0001；支架内血栓1.3%、0.6%，p=0.13。在TAXUS I， II， IV， V， VI等实验中，TAXUS和BMS死亡率分别为8.4%、8.6%，p=0.89；MI发生率分别为7.4%、7.1%，p=0.66；靶病变血运重建11.7%、20.8%，p<0.0001；支架内血栓1.4%、1.0%，p=0.19。DES和BMS相比安全性无显著差异，但DES显著降低了靶病变血运重建率，改善患者生活质量。
2006年9月美国FDA的DES专家组会议认为DES规范的On-label适应症为：1、稳定型心绞痛的单支原位病变；2、CYPHER 用于血管直径2.5––3.5 mm，，病变长度 ≤30 mm；3、Taxus用于血管直径2.5––3.75 mm，病变长度≤28 mm 。然而目前在小血管、长病变、分叉病变、左主干、多只病变、多部位病变、血栓、CTO病变等off-label情况下DES也得到广泛应用。其安全性又会怎样？
来自意大利Dr. Colunbus在一组1044例患者中，off-label使用者680例，占65.1%，主要用于：心肌梗死，开口病变，分叉病变，无保护左主干病变，CTO，裸支架后再狭窄，射血分数<30%，内乳动脉与大隐静脉桥等等。与on-label组相比，off-label组的平均支架长度与数量均较高（长度71.8mm vs 52.1mm；支架数：3 vs 2; P<0.001 ）。进行了平均501天的随访。发现：off-label 使用组的靶血管在成型率TVR和主要心血管事件MACE率均无明显增加，在一些特别亚组如桥血管，糖尿病，裸支架术后再狭窄的确升高TVR 与MACE。在死亡，支架晚期血栓形成（指30天以上）以及心肌梗死发生率方面，off或on label使用并无差异。
来自美国Wake Forest 大学的Applegate比较了off-label 使用DES与BMS 的差别，作者将DES前的1164例BMS 资料作为历史对照，与1285例连续的DES 资料对比，off-label的定义根据FDA panel的推荐。发现，on-label DES 的确较off-label DES有更低的心梗，死亡与支架血栓。而同样是off-label ，DES较BMS 效果要好得多，2年内心梗的相对危险性为0.78；所有原因死亡的相对危险性为0.72。  有趣的是，观察了1年以上的晚期支架血栓形成的发生情况，DES off-label使用组的发生率0.8%，与BMS off-label使用相比没有增加，相对危险性0.91；非致命性心梗或死亡也较低，特别在那些高危亚组，如肾功能不全和近期心梗。作者得出结论，对于那些off-label使用指证的情形，DES要优于BMS。