LDL与CRP 越低越好I Lower is better (on LDL and CRP) I 2005年3月5日，在美国佛罗里达州奥兰多召开的美国心脏病学会54届年会上，对强化降脂治疗和降低C反应蛋白减轻心血管风险的作用进行了讨论。 评估整体风险 Dr. Neil Stone, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL, USA Dr. Stone 指出当发现患者总胆固醇升高后，还应该获取更多资料以选择恰当的治疗方法。应该检查全套空腹血脂指标，包括LDL-C， HDL-C及甘油三脂（TG）水平，当TG≥200 mg/dl 时还应计算非HDL-C水平。此外也应测定空腹血糖，血压和腰围以发现是否合并代谢综合征。综合上述指标与传统危险因子如年龄性别等就可以对患者的整体冠心病（CHD）风险进行分类。 Dr. Stone 指出对具有中-高CHD 风险的患者，应考虑降脂治疗，NCEP ATP III指南推荐他汀作为一线用药。心脏保护研究 (HPS)试验也已证实了高危患者无论性别、年龄，是否合并心血管疾病，通过他汀治疗全因死亡和CHD 死亡率都可以降低。 Dr. Stone认为应该根据整体CHD 风险评价决定治疗方式，当具有高CHD 风险（10年风险>20%）或已患CHD时，LDL-C 应降至<100 mg/dl。而当CHD 风险很高时，如存在心血管疾病并合并诸如糖尿病或代谢综合征等主要危险因子，在没有得到新的临床试验结果时应考虑将LDL-C 目标定在<70 mg/dl 。对中间CHD风险（≥2个危险因子，10年风险为10%~20%）的患者，LDL-C 目标为<130 mg/dl ，但如果这些患者存在代谢综合征，有早发冠心病家族史或合并新的危险因子如冠脉钙化>75百分位或CRP >3 mg/L，Dr. Stone建议可以将LDL-C降至 100 mg/dl以下。 仅仅对LDL进行监测就够了吗？ Dr. Paul Ridker, Brigham and Women阵 Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Dr. Ridker 回顾了一项对超过3万名女性进行的研究， 指出无事件生存不仅与LDL-水平有关， 也与CRP水平有关。LDL-C 和CRP 同时升高的妇女心血管事件的风险明显高于两指标在较低水平者。 无论患者的LDL-C水平如何， CRP都具有独立的预后指导价值。在全球范围不同人群间进行的大量试验证明CRP 1-3 mg/l的患者弗明汉校正CHD 相对风险逐渐增加，CRP >3 mg/dl者风险最高。对代谢综合征的患者，CRP也具有CHD 风险分层价值。 Dr. Ridker 分析PROVE-IT 试验结果指出经他汀治疗后LDL-C<70 mg/dl但CRP ≥2 mg/L的ACS患者与LDL-C≥70 mg/dl 而CRP <2 mg/L的患者CHD 风险相同。尽管阿托伐他汀比普伐他汀降低LDL-C更有效，但CHD事件风险最低的是LDL-C 和 CRP都达标的患者。REVERSAL试验也表明LDL-C <70 mg/dl 且CRP <2 mg/l 的患者可以观察到冠状动脉粥样斑块的消退。他认为LDL-C 和CRP 都达标对降低心血管事件是最关键的，至于采用的治疗方式本身并不重要。 Dr. Ridker指出他汀降低CRP 在一级预防中的益处还不清楚，正在进行的JUPITER试验将观察LDL-C 较低但CRP升高患者罗苏伐他汀治疗的效果。 Dr. Ridker 最后再次强调CRP 测定的重要性，高剂量的他汀是目前最有效的促使LDL-C 和CRP 达标的药物。 LDL与CRP 越低越好II Lower is better (on LDL and CRP) II 在5日的会议上也对降低LDL-C和CRP的治疗方法进行了讨论。 高剂量单药治疗与双重抑制治疗的比较 Dr. Christie Ballantyne, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA Dr. Ballantyne 认为联合应用两种不同作用机制的药物，可以更有效地降低LDL-C 和CRP水平，同时可以升高HDL-C。有研究表明辛伐他汀加用ezetimibe（胆固醇吸收抑制剂）可使LDL-C水平进一步降低15%。与相当剂量的阿托伐他汀治疗比较，辛伐他汀联合依泽替米贝能使更多患者LDL-C水平低于70 mg/dl，HDL-C 升高，但在降低CRP水平方面两种治疗方式没有明显差异。此外，缓释烟酸，非诺贝特与他汀合用也可有效降低LDL-C，升高HDL-C。 但目前联合用药在减少临床事件方面的作用还缺乏临床试验证据。正在进行的一些试验将对辛伐他汀/ezetimibe等联合用药对临床终点事件的影响及安全性进行研究。 越低越好：胆固醇控制与心血管保护 Dr. Theodore Feldman, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA Dr. Feldman 指出CHD 事件与治疗后的LDL-C水平呈线性相关。非常高危患者LDL-C应降至<70 mg/dl ，中高危患者应降至100 mg/dl以下，对许多患者来说要达到这样的靶目标水平，LDL-C 降低35%~40%是不够的。 高剂量的他汀有助于LDL-C 达标，但出现不良事件的风险也增加。联合药物治疗如辛伐他汀/ezetimibe是一种选择，除能更有效降低LDL-C外，CRP水平也更易达标。 Dr. Feldman 总结说中等效力的他汀治疗后LDL-C的降低<40%， 强效他汀如阿托伐他汀或罗苏伐他汀以及联合用药可以使LDL-C降低超过40%。由小剂量开始逐步滴定的方法费时且依从性差，他认为在LDL-C需要大幅降低才能达标的情况下可以从开始就采用强化治疗。 动脉粥样硬化斑块如何发展和破裂？ How do atherosclerotic plaques grow and rupture? 在3月6日的54届ACC年会上对动脉粥样硬化斑块发展和破裂的病生理问题进行了研讨。 正常及疾病状态下微血管结构的解剖与生理 Dr. Andrew Farb, Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, USA Dr. Farb 指出微血管对正常和应激状态下的心肌灌注都十分重要。内源性血管扩张剂一氧化氮（NO）生成和释放的减少，L-精氨酸水平降低与异常G蛋白偶联都代表微血管功能异常。微血管对血管扩张剂的反应性可以看作是“冠脉健康”的窗口。冠心病患者， 糖尿病和糖耐量异常患者，高脂血症患者都存在血管内皮功能的异常及冠脉舒张反应的下降。他汀类降脂药可以增加内源性NO的活性，改善冠脉反应性和血流，但不同他汀改善心肌血管舒张性的能力并不完全相同。 CRP 可以减少NO生成， CRP增高时冠脉血流储备在乙酰胆碱作用下增加的能力被削弱。 脂质核心扩展及其与斑块易损性的关系 Dr. Renu Virmani, Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, USA Dr. Virmani 指出冠脉内血栓形成的原因55%~60%是斑块破裂，其次为斑块侵蚀。斑块破裂和斑块侵蚀的危险因子不同，前者与胆固醇升高、HDL-C降低、高龄、高血压、糖尿病等有关。TC∶HDL-C比值增加时，坏死核心区扩大，斑块易于破裂。 此外，在不稳定斑块的形成过程中存在炎症和血管新生现象。新生血管可引起斑块出血，通过红细胞膜可向斑块坏死核心输送游离胆固醇并激发炎症反应，进一步造成病变的进展。 针对血管壁异常的治疗措施 Dr. Alan Fogelman, University of California, Los Angeles, CA, USA Dr. Fogelman 称动脉粥样硬化是慢性炎症的一种表现。LDL聚集于内膜下并发生轻度氧化，氧化LDL促进炎症因子释放，导致单核细胞聚集。单核细胞可通过生成活性氧分子进一步使LDL发生氧化。 Dr. Fogelman指出HDL具有促炎或抗炎两种特性，在CHD和糖尿病患者中HDL主要为促炎类型，而他汀治疗可以减低促炎型HDL的水平。 LDL颗粒的抗炎特性则表现在载脂蛋白apoA -1可以清除LDL氧化时产生的促炎成分脂肪酸过氧化物。给人体输注ApoA-1/磷脂可以增加无促炎作用的LDL。另外有动物模型试验表明，一种apoA-1的类似物D-4F短肽也可以减少脂质过氧化物的生成，减轻动脉壁炎症反应，促进胆固醇的逆转运，并使HDL相关的抗氧化酶活性增加。 Dr. Fogelman 报告说在apoE小鼠上还观察到他汀与D-4F合用在降低促炎HDL水平，增加HDL 抗氧化酶活性，增加apoA-1水平，减少病变大小等方面具有协同效应。 易损的斑块，异常的血液，敏感的病人？ Dr. Attilio Maseri, University Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy Dr. Maseri 指出识别即将破裂的斑块十分困难。有些患者可以多年存在劳力性心绞痛但不会发展成不稳定性心绞痛，这类患者可能没有合并激发急性冠脉综合征（ACS）的某些因素。 易损斑块可以有不同的临床表现。ACS也有两种类型， 一种是突然发生的心梗，发生前后斑块都很稳定，而另一型是首先表现为不稳定心绞痛，继而发生心梗并反复发作。炎症是斑块不稳定的重要因素，复发ACS的患者往往存在多处不稳定病变，提示冠脉存在弥漫性炎症。 即使识别出易损斑块，也很难预测斑块在何时破裂。但可以了解的是在ACS事件发生后6个月内斑块还往往处于不稳定状态。CRP测定有利于预测ACS的反复发作。 炎症与血管新生 Dr. Valentin Fuster, Mount Sinai Medical Centre, New York, NY, USA Dr. Fuster 回顾了炎症和血管新生在粥样硬化斑块进展中的作用。他指出各种心血管危险因子如吸烟、糖尿病等可引起内皮损伤，损伤的内皮使LDL和巨噬细胞在细胞外基质中发生聚集，促进粥样斑块的进展。 在血管外膜，尤其靠近脂质核心的区域会有血管新生，这可能是将LDL由病变区域转移出去的一种防御机制。但同时新生血管也为斑块输送红细胞和巨噬细胞提供了便利。炎症促进红细胞进入病变部位，进入内皮下的红细胞又进一步激发炎症反应。病变内巨噬细胞越多，越易形成血栓。 因此促进血管壁再内皮化的方法如血管内皮生长因子可能对治疗粥样硬化斑块有益，他汀治疗可以使斑块消退。有试验表明他汀可以减少血脂异常患者斑块内新生血管的数量。应用贝特类药物或过氧化物酶增殖子激活受体(PPAR)拮抗剂升高HDL-C水平也是一种<